정신과적 치료의 일반 원칙
I. 정신장애의 원인
일반적으로 정신장애의 원인은 크게 생물학적, 심리적, 사회적 원인으로 나눌 수 있다. 그러나 원인과 결과가 분명한 신체 질환(예, 바이러스 감염-감기)과는 달리 정신장애는 단순하게 원인-결과 관계로 찾아보기는 어렵다. 정신장애는 타고난 유전이나 선천적인 요소와 이 밖의 다양하고 복잡하게 얽힌 환경이나 심리적인 요소들이 상호 작용하여 발병하게 되는 것이다.
내적 원인 : 소인 predisposing factor (유전, 체질, 나이, 성, 인종)
외적 원인 : 유발인자 precipitation factor(스트레스)
* 스트레스 - 취약성 모형(Stress-diathesis model)
어떤 개인이 특별한 취약성을 가지고 있어, 환경적 스트레스를 받으면 정신장애가 발생
II. 정신과와 다른 신체의학과의 차이점
1) 신체의학은 질병을 주로 원인에 따라 분류하지만, 정신의학은 주로 증상에 따라 분류
2) 정신의학에서의 진단은 임상병리검사나 특수검사보다 병력 청취, 정신상태검사 등의 임상기술에 더 의존. 특히 면담기술이 중요
3) 적절한 진단을 위해서는 환자 이외에 가족, 친구 등 주위로부터 많은 정보가 필요
4) 신체의학은 이상이 있을 때 그것이 질병이나 상처, 장애 때문이라고 생각하지만, 정신의학적 관점에서는 이상이 정신질환 때문이 아니라 그가 생활에서 겪는 어떤 어려움 때문인 경우가 적지 않다.
5) stigma
III. 치료자 - 환자 관계
1. 치료적인 관계형성(Rapport)
첫 면담시부터 이루어져야 한다. 정신과는 진단과 동시에 치료도 시작 된다.
이때 중요한 것이 감정이입(empathy)이다.
환자의 감정을 상대방 입장에서 감정, 생각을 느끼고 이해하되 독립성을 유지하는 것.
cf. 동정(sympathy) -치료자가 환자와 똑같이 느끼는 것
치료적 관계는 이해와 신뢰에 바탕을 두지만 환자의 정신사회적 내지 경제적 형편, 환자가 속한 하위문화(신념, 언어, 행동방식), 지적 교육 수준, 어린 시절 경험한 스트레스(압박)와 그에 대처했던 방식에 의해 좌우된다.
* 전이와 역전이(transference-countertransference) (무의식적 요소)
전이 : 환자가 과거 중요한 사람에게 느꼈던 감정을 치료자에게 옮겨 체험하는 현상
역전이 : 치료자가 과거 중요한 사람에게 느꼈던 감정을 환자에게 느끼는 것
2. 치료팀에 대한 환자의 반응을 결정하는 요인
환자의 과거 경험(성장 과정이나 가족관계, 전이), 성격, 사회 경제적 요인,
문화적 인종적 요인(종교), 진료 환경(개인, 종합), 치료팀의 태도
3. 다루기 어려운 환자
1) 위축되어 있는 자폐적 환자 :
위축(withdrawal)은 어릴 때 겪은 위협적이고 두려운 체험에 대한 방어로의 퇴행이므로 대인접촉을 피하려는 원래의 동기가 있고, 또 그렇게 소극적인 방식으로라도 위협적인 외부세계, 즉 대인접촉을 유지해 보려는 가엾은 소망이 숨어 있다고 본다.
->
2) 말 안하는 긴장형 환자 :
침묵 뿐 아니라 식사도 하지 않아 적극적 개입이 없으면 신체 건강도 위협받음.
침묵은 의사소통이 없는 게 아니고 의사소통의 특수한 한 가지 형태이며, 자신이 거부당 하기 전에 상대방을 먼저 거부하는 것. 흔히 분노가 잠재되어 있다.
->
3) 편집적인 환자 : 의심이 많고 망상에 집착해 있는 환자
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4) 혼란스러운 환자 : 낄낄대고 얼굴을 씰룩거리고 혼자 웃거나 게걸스럽게 먹는 환자
->
5) 공격적인 환자 :
->
6) 권고에 따르지 않는 환자 :약속, 프로그램 등에 비협조적이거나 치료나 투약을 거부
->
7) 우울하거나 자살 가능성 있는 환자 : 절망감, 정신운동지연으로 표현, 설명을 잘 못해
->
8) histrionic 환자 : 아프지만 여전히 매력적이다는 위로 + 성적 매력이 없으면 중요하게 다루어지지 않을 거라는 두려움
->
9) 의존적인 환자 : 약속 외에도 자주 연락하거나 각별한 관심주기를 요구
->
4. 환자에 대한 치료자의 반응을 결정하는 요인
1) 직업을 택한 무의식적 동기가 성장과정에서 생긴 자기 문제를 해결하기 위한 것일 때 -> 어릴 때 가족이 중병, 사망해 죽음에 대한 두려움이 클 때 부족한 모성애를 환자에게 보상받으려 하거나, 아버지의 강함을 본받아 지나치게 권위적인 치료자가 되어 무력한 환자를 지배하려고 함
2) 열등감이 심하고 부정적인 자아상을 가질 때
-> 자신감을 지나치게 보이거나 환자를 무시하는 태도를 보이고 극적인 효과를 노리거나, 자신감이 없으면 합리적 평가를 내리지 못하고 환자의 첫인상이나 차림새에 좌우
3) 감정적으로 미숙하고 자기도취적일 때
-> 인간의 의지로 할 수 없는 것은 없다고 믿으므로 환자나 가족, 과거의 치료팀을 비난,
치료 효과가 나타나지 않으면 환자의 불찰로 돌리고 환자를 미워한다.
4) 절망에 대해 심한 두려움을 느낄 때
-> 절망적 상황을 인정하지 못해 자신의 불안 때문에 환자에게 정확히 알려주지 못해
5) 역전이 현상
긍정적 역전이 - 이유 없이 환자가 좋아지며 흔히 성적인 상상까지도
부정적 역전이 - 괜히 환자가 밉고 지겨우며 다음 시간에 오지 않았으면 하고 바람
5. 치료자가 갖추어야 할 자세
* Sullivan : 치료자는 환자에게 그가 그동안 경험해보지 못한 안전감을 제공해야 한다.
* Fromm-Reichman : 외부세계와 자기 자신을 신뢰할 수 있는 특수한 방식을 제시해야.
이를 위해 병자에게 최대한 허용해주려는 태도를 가져야하고
최소한의 거부(rejection)자세를 유지하여야 한다.
* Mac Kinnon : 치료자가 환자를 이해해 주려고 노력하고 있다는 것을 적극적으로 전달할 필요가 있다. 심리학적으로, 진단목적으로 해부하려는 검사자 같은 태도는 안 되고, 같이 참여하는 사람의 입장으로 들어가야 한다.
환자는 자기 문제에 대해 말하기를 꺼린다.(need for privacy or security)
- 환자가 회복 유무는 치료자가 감정적 집착에서 벗어나 환자와의 상호 합리적이고 자발적 인 관계를 형성할 수 있느냐에 좌우된다.
- 정신장애를 치료한다는 것은 환자로 하여금 병적인 방어기제를 인식토록 하여 증상을 해 소하고 건강하고 성숙한 방어기제로 바꾸도록 하며, 생산적인 대응전략을 세우게 함으로 써 비적응적 행동에서 벗어나게 하는 것.
IV. 치료
1. 일반적 치료 원칙 : case by case
통합 치료 - bio-psycho-social
2. 치료 목표
: 급성기 삽화의 빈도와 심한 정도를 줄이고, 심리사회적 기능을 최대한 향상시키는 것
* 치료 목표를 위해 필요한 사항
1) 환자-의사간 치료적 신뢰관계 형성
2) 환자와 가족에 대한 병에 대한 교육
3) 치료 순응도를 높이고 재발 가능성을 감소시켜야
4) 대인관계, 사회기능을 향상시켜 병에 대한 편견을 극복하게 지지, 격려
5) 재활, 사회복지에 도움 되는 다양한 지역사회 자원을 이용
6) 가족치료 - 가족고통을 덜어서 가족 구성원 각자가 사회생활을 잘 할 수 있게 도와
3. 급성기 치료
- 치료목표 - 환자를 보호하고 급성증상을 경감하며 병전수준 기능을 회복시키고 환자, 보호자와 치료동맹을 맺어 장단기적인 치료계획을 수립
- 약물치료가 가장 중요하고 가장 효과적인 방법
- 심리사회적 치료는 단순 명료하게 의사소통을 하고, 잘 짜여지고 예측 가능한 환경을 조 성하여 대인관계나 주변 환경으로부터 지나친 자극을 줄이는데 중점
4. 입원치료가 필요한 경우
1) 자해, 타해 우려시
2) 증상이 심해 자신을 돌보지 못해 신체적 건강이 위협시
3) 환경이 병의 경과에 나쁜 영향을 주어 격리시킬 필요시
4) 정확한 진단을 위해 지속적 관찰이나 특수한 검사 필요시
5) 특수한 치료가 필요시 - 전기경련요법, 환경치료
5. 입원치료 중의 진전 과정
1) 급성기 : 병적증상이 심하여 자신,타인에게 해를 입힐수 있어 적극적인 보호관찰 요구
->
2) 전환기 : 병적 증상이 감소하고 주변 세계를 현실적으로 보게 되어 치료적으로 진전되 며, 자신이 병자임을 인정 ->
3) 허탈 침체기 : 불안, 초조, 정신적 동요가 일단락되고 일종의 허탈감 - 무력감, 활동 줄고 누워지내. 약물의 효과로 부작용 ->
4) 재적응기 : 병적 증상이 대개 소멸되고 구체적인 현실검증이 시작, 정신적 활동성 증 가되고 사회 복귀에 대해 현실적인 관심 보여 ->
5) 자아 강화기 : 퇴원과 사회복귀를 생각하는 시기.
방어적에서 적극적인 태도로 전환, 자신에 대한 통찰이 생겨 자아 성장을 도와야. ->
6) 퇴원 준비기 : 복귀환경(가정, 직장)에 대한 검토가 필요 ->
분리불안으로 증상 재연이나 행동화 나타나기도 ->
6. 만성 환자
- 증상을 없애고 현실감을 키워 사회에 복귀시키는 목적보다 악화된 증상을 완화시키고 지쳐버린 가족에게 휴식시간을 주며 자, 타해 같은 위험성을 경감시키는데 목적을 두는듯...
- 난치성(치료저항성) 정신분열병
- 통합치료가 필요 : 약물, 개인정신치료, 인지치료, 집단치료, 가족치료, 사회기술 훈련..
- 재발 및 재입원
V. 정신과적 치료 Bio-Psycho-Social approach
1. 약물 치료
(1) 생물학적 치료 : 약물치료가 대부분,
전기경련요법, 정신외과수술, 수면박탈요법, 광선치료, 뇌내 자기자극, 약물이용면담.
(2) 약물 선택의 기준
환자 상태와 목표증상, 부작용, 효과가 나타나는 시간, 과거 약물의 치료효과, 약물이 환자에게 주는 역동적 의미, 약물 가격, 의사의 선호도와 경험에 좌우.
--> benefit/risk
(3) 약물의 종류
1) 항정신병 약물(신경이완제) :
전형적 AP - 주로 dopamine계에 영향, 예) CPZ, Haldol
비전형적 AP - SDA(serotonin-dopamine antagonist) 최근 각광받고 있으며 양성 및 음성 증상에 효과, 부작용(추체외로계 증상)이 더 적다.
예) risperidone, olanzapine, clozapine...
2) 항조증 약물 : lithium, carbamazepine(CBZ), valproate,
3) 항우울제 : 삼환계 항우울제(TCA - Imipramine, Amitriptyline)
선택적 세로토닌 재흡수차단제(SSRI -Prozac, Seroxat, Zoloft)
MAO 억제제(Aurorix)
새로운 항우울제(Serzone, Venlafaxine, Bupropion, Mirtazapine)
4) 항불안제 : benzodiazepine계 예) Valium, Ativan, Xanax,
5) 수면제 : 남용 가능성
6) 정신자극제 및 환각제 : amphetamine, methamphetamine(히로뽕), methylphenidate
마약(남용), 정신병적 장애와 폭력, 범죄 가능성
항우울 효과, 비만 치료, 공부 잘하는 약(주의력 결핍 과다활동장애), 자폐증
7) 치매 치료제 : 뇌의 acetylcholine을 증가. 예) Cognex, Aricept, Exelon, Memantine
8) 기타 : acamprosate, naltrexone
2. 정신사회적 치료
(1) 정신치료(psychotherapy)
정신기능의 불균형으로 인한 사고, 정서 및 행동의 장애와 인격의 문제점을 의사전달 수단을 통해 치료하는 방법
1) 정신분석 : 무의식적 갈등을 다루어 전체 인격 구조 속으로 다시 통합
목표는 인격의 구조적 재구성(무의식의 갈등을 해결)
신경증(경도의 인격에 정신병리가 있는 사람)
2) 정신분석적 정신치료
정신분석보다 무의식적 내용을 덜 다루면서 주로 현재의 갈등과 정신역동을 다루고 현실 적응에 치료 목표를 두는 치료법(통찰 지향적)
목표는 증상 완화 및 인격 수정
신경증(경도에서 중등도 인격에 정신병리, 특히 자기애적, 경계성 PD)
3) 지지적 정신치료 :
약해진 자아를 지지해 줌으로써 문제점을 처리해 나가도록 도와주는 것.
목표는 증상 완화와 환경 재조직화. 방어를 강화
대부분 환자( 정신증, 심한 인격장애, 급성 환자)
(2) 인지 치료(cognitive therapy)
단기간의 계획된 치료 방법으로 생각을 교정함으로써 정동과 행동을 수정하여 임상 증상 을 해결하는 방법. 예) 주로 우울증, 강박증, 공황장애, 신체형 장애
(3) 행동치료(behavior therapy)
무의식적 갈등의 규명이나 역동적 정신분석을 무시하고 장애된 행동자체에 치료의 초점.
학습이론에 따라 체계적으로 교정하고, 치료의 한계를 환자에게 분명히 제시.
1) 체계적 탈감작법 : 긴장이완 훈련(relaxation training) 예) 공포증, 강박증, 성장애
2) 이완 훈련 : 불안과 신체 통증에 효과적
3) 행동 수정 기법
- 재강화 기법
- 조작적 조건 학습
양성 강화 : 바람직한 행동을 보상해주면 그 행동이 강화.
음성 강화 :
- 토큰 활용법(token economy) : 양성강화는 정기적보다 불규칙하게 주면 더 효과적
4) 혐오자극법(aversive therapy) : Pavlov의 조건화 이론
예) 알콜 중독환자에게 disulfiram 투여,
동성애 충동시 약한 전류로 불쾌한 자극을 짝 지워 충동을 억제
5) 자기 주장훈련 및 사회 기술 훈련(assertive & skill training)
: 환자가 자신의 판단을 신뢰하고 자신감을 갖도록 하여 사회적 상황에 적절히 반응하고, 자신의 의견을 사회가 용납하는 방법으로 표시하여 목적을 달성하도록 지도 훈련하는 것.
예) 대화하기, 시장보기, 직장구하기 등 사회생활을 실제 해보게 함으로써 소극성이나 부끄 러움을 이기도록 하는 것.
6) 노출치료(exposure treatment) : 공포의 대상이나 상황에 실제 노출시키되 환자가 그 상황에 적응할 때까지 노출시킨다. 예) 단계적 노출, flooding.
7) 양성강화
SPR 입원환자에게 목표로 하는 증상이 일어날 때 토큰을 주어 물건, 특권 허용
8) 참여적 모형화 : 다른 사람의 모범적인 행동 양상을 배우거나 관찰함으로써 바람직한 행 동 양상을 배우게 한다.
(4) 기타
1) 가족치료 : 가족 내 균형을 유지시켜 주고 불균형적인 요소를 찾아내어 교정해준다.
병적인 가족 환경을 개선, 가족을 한 단위로 하여 치료.
예) SPR - 갈등적인 가족 상황에 다시 노출됨으로써 개인 내 정신증적 방어가 고착시
알콜 중독, 치매, 청소년 문제
부부치료 : 상호관계에 있어서 사회적, 정서적, 경제적 갈등시 심리적으로 수정해주는 정 신 치료의 한 형태.
2) 집단치료
집단에 정신 치료적 기술을 응용하는 치료.
예) 회복기의 SPR 환자, 해독치료가 끝난 알콜 중독 환자, psychodrama
금기 - 심한 우울증이나 자살 환자, 피해망상 환자
3) 환경요법(Milieu therapy)
증상이란 환자의 자아가 갈등을 일으키는 환경에 대한 병적 적응행동이다.
(maladaptive behavior)
병원 환경을 하나의 지역사회로 보고 모든 구성원을 치료적으로 활용하는 것.
권위적, 폐쇄적 치료 모형 ---> 민주적, 허용적, 공동체적. 현실 직시를 강조
환자와 치료팀이 치료적 공동사회를 이루어 치료에 참여.
4) 낮병원(day hospital)
퇴원하기 전 사회생활과 재활의 준비를 할 수 있다.
치료비가 더 적다.
약물중독 환자의 F/U에 효율적이다.
5) 작업치료
작업을 통해 흥미를 갖게 해주고 일을 해낸 성취감으로 새로운 용기를 갖게 해주며,
다소 수입도 올림으로 치료효과를 얻음.
예) 만성적인 SPR - 봉투 접기, 가구수리, 목공, 원예, 농작물 재배와 가축 기르기, 수예,
6) 재활치료(rehabilitation therapy)
회복되었거나 경한 만성적 증상을 가진 환자가 일반인처럼 사회생활로 복귀할 수 있도록 병원과 사회가 환자치료에 적극 참여하는 치료과정.
병원과 가정, 학교, 직장, 보건소 및 사회복지시설과 긴밀한 협조.
예) 사회기술훈련, 환경치료, 직업훈련, 필요시 약물치료. 낮병원이나 밤병원을 활용.
7) 예술치료(art therapy)
창작활동을 통해 내적갈등을 표현하거나 해소하여 치료효과를 얻음
음악, 미술, 조각, 무용, 시작, 서예
8) 오락치료(recreation therapy)
환자의 자발성을 고취시켜서 고립, 회피, 자폐적 경향을 완화시켜서 치료효과를 얻음.
예) 산보, 소풍, 운동, 독서, 음악 감상, 그림그리기, 서예, 춤추기, 사교 댄스, 게임
9) 대체의학 : 명상, 무속, 요가