The Psychiatric Interview, Hx & Mse

The Psychiatric Interview, Hx & Mse

 

psychiatric interview를 통해서 이해해야 할 것

 

① 1. psychological makeup

② 2. environment에 어떻게 relate하는지.

③ 3. 환자의 삶에 영향을 미친 중요한 social, religious, cultural influences

④ 4. 환자의 행동에 대한 의식적, 무의식적 motivation

⑤ 5. ego strengths and weaknesses

⑥ 6. coping strategies

⑦ 7. defense mechanism

⑧ 8. support systems and networks

⑨ 9. point of vulnerability

⑩ 10. aptitude(재능, 적성) and achievement

 

- 정신과 면담의 특징

■ 1. 면담은 문진같이 문답이나 질의 응답만으로 그치는 것은 아니다.

■ 2. 환자에 대한 의사의 공감능력이 중요하다.

■ 3. 환자 이외의 다른 사람 이야기도 들어보아야 한다.

■ 4. 비언어적인 의사소통도 간과해서는 안된다.

■ 5. 처음 시간부터 치료적인 의미가 있다

 

- 공통적인 면담기법

■ 1.가능한 면담초기에 치료적 관계를 형성한다

■ 2.주소가 무엇인지 결정한다

■ 3.주소를 중심으로 잠정적인 감별진단을 작성하고, 좀더 구체적이고 상세한 질문으로 여러 가지 진단가능성을 고려한다.

■ 4.애매한 말에 대해서는 그 진의를 반드시 명확히 짚고 넘어가도록 한다.

■ 5.환자의 사고의 전 후 연결을 관찰 할 수 있도록 환자로 하여금 상당한 시간 혼자 자유롭게 이야기 하도록 한다.

■ 6.개방성 질문과 폐쇄성 질문을 혼용한다.

■ 7.면담자나 환자가 어려워하거나 거북할 만한 화제에 대하여 물어보는 것을 두려워하지 않는다.

■ 8.자살생각에 대해 물어보기를 잊지 말아야 한다.

■ 9.면담종료 시 환자에게 질문한 기회를 준다.

■ 10.최초면담을 끝날 때 환자에게 가능한 믿음과 희망을 준다.

■ 11.면담자는 중립적이고 이해하는 태도로 접근하여야 하며 자신의 가치기준에 의해 판단해서는 안된다.

■ 12.왜 이 시점에서 병원에 오게 되었는지에 대해 알아보아야 한다.

■ 13.가족과 함께 동석한 경우 환자의 이야기를 먼저 듣는 것이 좋다.

 

 

 

psychiatric interview와 medical interview와의 비교

공통점

① identifying data regarding the patient

② C.C

③ PIx

④ PHx

⑤ social Hx

⑥ FHx

차이점

① 각 개인의 일생에 중요한 event에 대한 feeling

② 중요한 사람을 밝히고 그 관계를 밝힘

③ 각 개인의 biological, social, psychological development에 대한 major influences

④ 대개 Axis I으로 진단내려지는 primary psychiatric disorder의 Sx and sign에 대한 cross-sectional data

⑤ 환자가 환경에 대해 적응하고 관계하는 방식을 통해 character trait 조사

 

가. 2) general considerations

(1) 가) initiation

대개 처음은 전화를 받으며 면담을 약속하게 된다.

<Table 4-2>

 

첫 전화에서 파악해야 할 것

① 환자를 전화하게 만든 circumstances?

② 현재 complaints?

③ 누가 환자를 refer 했나?

④ 다른 정신과 의사에게서 치료받고 있나?

⑤ 환자가 만나서 무엇을 얻고 싶어 하나?

⑥ 정신과 의사의 전문적 기술(expertise)를 필요로 하는 문제는 무엇인가?

⑦ 다른 곳으로 refer할 필요가 있나?

 

첫 전화를 받고서 이후의 면담을 약속할 때는 일단 전문가로 보여야 하며 이때 rapport가 결정된다고 생각해야 한다. 면담에 왔을 때 의사가 assessment하는데 필요한 최소 시간을 알려주고 면담 당 얼마나 시간이 소요되는지, 어느 정도 기간동안 assessment가 진행될 것인지를 알려준다. 또한 비용 그리고 불참 때의 비용을 알려주고 가능한 시간을 물어본다. (다 아는 내용?)

제 3자가 refer한 경우 좀 복잡한 데 직장 고용자라면 반드시 환자에게 refer의 목적을 알리고 정신과 의사가 내린 결론을 고용자가 공유한다는 것을 알리도록 권유한다. 만일 친척이라면 왜 그랬는지 알아보고 환자의 허락 하에 정보를 공유한다.

 

(2) 나) time

환자에 대한 첫 관찰은 환자가 시간을 어떻게 handling하는 가이다.

 

의사가 늦는 경우?

늦을 것이 예상될 때 환자와 contact해야 하며 이것이 불가능할 때 늦게 도착한 뒤라도 연락하여 늦게 된 이유를 설명하고 사과한다.

 

(3) 다) setting

confidentiality

만일 one-way mirror등을 통해 교육 면담을 할 때는 환자에게 미리 알리고 환자는 이를 거절할 권리가 있다. 직접적이고 솔직하게 말하는 것이 필수적이고 의사-환자 관계를 증강시킨다.

young children

playroom setup을 하는 것이 좋다.

 

(4) 라) note taking

녹음기나 카메라를 사용하는 경우 반드시 환자가 볼 수 있는 곳에다가 두고 “쓰는 것 대신에 녹음을 했다가 리뷰한 뒤 지워버리겠습니다”라고 미리 말해야 한다.

* note taking의 단점

① free flow of exchange를 억제한다.

② 중요한 nonverbal messange를 놓친다.

③ “네가 언니 얘기를 할 때 슬퍼 보인다”는 식의 reflection할 기회를 놓친다.

④ GAAB같은 중요한 MSE 보고를 할 수가 없다.

등등

 

(5) 마) interruption

session은 emergency때만 interrupt 될 수 있다.

 

(6) 바) 환자와 동행한 친척이나 친구

면담 중에 친척과 면담하고 싶을 때 환자의 허락을 구한다. 거절할 때 이를 따르면 confidentiality가 높아진다.

 

나. 3) the physician-patient relationship

(1) 가) transference

정신과 의사의 길게 땋은 머리와 푸른 눈을 지적하며 애처로운 목소리를 내주기 바라던 24세 남자환자. 매우 dependent relationship을 유지했었던 자신의 고모와 닮았기 때문

 

(2) 나) countertransference

죽어가는 76세의 여자 환자에 대한 내과의사의 consult를 받고서 하루 두 번씩 찾아가면서 내과 치료를 물어보고 antianxiety drug을 처방하길 권유하는 정신과 의사. 어렸을 때 죽은 할머니에 대해 느끼는 무의식적인 guility feeling.

 

(3) 다) therapeutic alliance

 

 

(4) 라) resistance ⋆

conscious resistance

silence

ego resistance

repression resistance

transference resistance

secondary-gain resistance

cerebral hemorrhage로 7일간 입원 한 뒤 두통이 좋아졌으나 계속 dependency need를 만족시키기 위해 증상을 호소하는 환자.

id resistance

반복강박과 리비도의 집착성

superego resistance

 

* 저항의 여러 형태

: censoring, intellectualization, generalization, preoccupation with one phase of life, concentration on trivial detail, affective display, frequent request to change appointment times, using minor physical sx. as an excuse to avoid session, arriving late or forgetting appointment etc.

 

(7) 마) confidentiality

 

다. Interview Technique

<Table 4-6>

TABLE 4-6. Facilitative messages
Type
Open-ended Questions	"Tell me about..."
Reflections	"You're anxious about succeeding."
Facilitation	"Uh-huh."
Positive reinforcement	"Good. That helps me understand you."
Silence	Long pause allowing patient to take distance from verbal material.
Interpretation	"When you can't perform the way you think you should, you try to do something to please."
Checklist questions	"When you feel nervous, do you develop sweaty palms? Heart palpitations? rapid breathing? butterflies in your stomach?"
"I want" messages	"We should explore other topics besides your depression. Tell me about your family."
Transitions	"Now that you've told me about your job, tell me what a typical day is like."
Self-disclosure	"When I've been in similar situations, I've felt terrified."

 

(1) Faciliative Message

(2) 1. Open-ended questions

(3) 2. Reflections

(4) 3. Facilitation

(5) 4. Positive reinforcement

(6) 5. Silence

(7) 6. Interpretation

(8) 7. Checklist questions

: open ended question으로 필요한 정보를 얻지 못하였거나, 좀더 정보를 명확히 하고자 할 때.

(9) 8. "I want" message

: 환자가 한가지 주제만 집착할 때, 다른 내용으로 면담을 이끌어갈 수 있도록 해야한다.

(10) 9. Transitions

: 필요한 주제로 조금씩 옮겨가는 것

(11) 10. self-disclosure

 

(14) Obstructive Message

<Table 4-7>

TABLE 4-7. Obstructive messages
Type	Example
Excessive direct questions	Psychiatrist: What's making you sad? Patient: I've lost a girlfriend. Psychiatrist: do you cry a lot? Patient: probably not. Psychiatrist: Did you grieve inadequately? Patient: I'm not sure.
Run-on questioning	Psychiatrist: Is there a family history of mental illness such as anxiety disorders, depressive disorders, major psychotic disorders, dementia, drug or alcohol problems, suicide, and/or personality disorders? Patient: Yes.
Preemptive topic shifts	Patient: I feel suicidal. Psychiatrist: Are you feeling despondent? Patient: I'm terribly depressed. Psychiatrist: Are you having trouble with your marriage? Patient: I can't say.
Premature advice	Patient: I have an upset stomach. Psychiatrist: You may want to try antacids and warm milk at bedtime and six meals a day.
False reassurance	Psychiatrist: You need not worry about your phantom pains- lots of persons with amputations experience the same problem.
Doing without explanation	Psychiatrist: I know what your problem is. You're suffering anxiety from too much stress. Cut back your hours of study. Take these pills three times a day. Start eating three meals a day.
Put-down questions	Psychiatrist: How can you continue to complain about your academic inadequacies when you have all A's and just made Phi Beta Kappa?
"You are bad" statements	Psychiatrist: You keep crying when you mention your mother - hysterics are known to do that.
Trapping patients with their own words	Psychiatrist: You just said you were pleased with your progress; now you're complaining that you're still depressed.
Nonverbal messages of resentment	Psychiatrist turns away from patient, shuffles papers on de나, and closes eyes when patient repeats same verbalization.

(15) 1. excessive direct questions

(16) 2. Run-on questions

: 환자가 대답도 하기 전에 질문을 계속 던지는 것

(17) 3. Preemptive topic shifs

(18) 4. Premature advice

(19) 5. False reassurance

(20) 6. Doing without explanations

(21) 7. Put-down questions

: 질문이 상대를 비난하고 조소하는 것일 수 있다.

(22) 8. "You are bad" statements

(23) 9. Trapping patients with their own words

: 환자의 말이 모순될 때 직면하는 것.

(24) 10. Nonverbal messages of resentment(분노, 원한)