정신과적 면담, 병력, 그리고 정신상태검사

정신과적 면담, 병력, 그리고 정신상태검사

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⑴ 정신질환을 가진 환자와 신체질환 환자의 진단 차이점

① 정신질환의 원인에 대한 지식이 불충분하여 원인에 기초한 진단이 어렵다.

② 정신의학에서는 external validating criteria가 없다.

⑵ 이러한 어려움이 DSM에도 반영되어 있다.

: 진단 기준이 descriptive phenomenology에 기초. 즉, 관찰된 정보가 추론된 정보보다 더 신뢰성 있고 현상적이고 기술적인 체계가 정신과 진단의 신뢰성을 향상

⑶ psychiatric evaluation

① history section(psychitric, medical, family)

② psychiatric evaluation, MSE

 

1. PSYCHIATRIC HISTORY(정신과적 병력)

 

⑴ 정신과적 병력은

☞ 정신과의사로 하여금 환자가 누구고, 어디 출신이고, 장래에 어떻게 될 것인가를 이해하게 하는 환자 인생의 기록이다.

⑵ 병력은 그들 자신의 관점에서 환자 자신의 말로 의사에게 이야기하는 환자의 인생 이야기이다. 종종 병력은 또한 부모나 배우자 같은 다른 출처로 부터 얻어진 환자에 대한 정보를 포함한다. 환자와 정보 제공자로부터의 신중하고 포괄적인(이해력 있는) 병력은

☞ ① 정확한 진단을 하고

② 특정하고 효과적인 치료계획을 공식화하는데 필수적이다.

⑶ 정신과적병력은 내과나 외과에서 행해지는 병력과는 약간 다르다.

① 증상 형성의 연대기에 관련되고, 과거 정신과적 그리고 내과적 병력에 관련된 구체적이고 사실적인 자료 수집 뿐만 아니라

② 의사는 그들의 강점과 약점을 포함한 환자들 개인의 인격 특성의 잘 드러나지 않는 양상을 정신과적 병력에서 도출하려고 노력한다.

③ 정신과적 병력은 그들에게 가장 가까운 사람들과의 관계의 성질에 대한 통찰력을 제공하고 그들의 과거와 현재 인생에서 중요한 사람들을 포함한다.

⑷ 가장 초기 형성 시기(the earliest formative years)로부터 현재까지, 환자의 발달과정에 대한 꽤 포괄적인 상이 도출될 수 있다.

⑸ 정신과적 병력을 얻는 가장 중요한 기술은

① 그들로 하여금 그들이 가장 중요하다고 느끼는 순서대로 그들 자신의 말로 그들 자신의 이야기를 하도록 하는 것이다.

② 숙련된 면담자는 환자들이 그들의 이야기를 할 때 병력과 정신상태검사의 개요에서 기술된 영역에 대하여 관계있는 질문들을 끌어낼 수 있는 요점들을 안다.

1. Identifying Data (신원자료)

 

⑴ 이 정보는

① 이름, ② 나이, ③ 결혼상태, ④ 성, ⑤ 직업, ⑥ 영어이외의 경우 언어,

⑦ 그들이 속하는 인종적 배경과 ⑧ 종교, 그리고

⑨ 현재 생활 환경에 대한 간결한 인구학적 요약을 제공한다.

⑩ 현재 면담이 어디서 또는 어떤 상황에서 행해지는가,

자료의 제공자

그리고 이것이 환자에게 이런 형태의 첫번째 삽화인지 아닌지를 또한 포함할 수 있다.

⑵ 신원자료는

☞ 진단, 예후, 치료 그리고 순응도(compliance)에 영향을 미칠지도 모르는 잠재적으로 중요한 환자 특성의 약력을 제공한다는 것을 의미한다. 면담의 이 부분의 예는 다음과 같다.

 

<증례>

John Jones는 25세된 천주교를 믿는 백인 독신남성으로 현재 실직한 무주택자(부랑자)며 공공수용시설과 거리에서 생활한다. 지금의 면담은 두 명의 임상의사와 한 명의 경찰관의 임석하에 환자를 사지억제(4-point restraints)해서 응급실에서 행해졌다. 지난해에 Jones씨가 응급실로 이렇게 찾아온 것은 이번이 대략 10번째였다. Jones씨에 대한 정보제공자는 환자 자신과 환자를 응급실로 데려온 경찰관이다.

 

2. Chief Complaint(주소)

 

⑴ 주소는

→ 환자 자신의 말로 환자가 왜 도움을 찾아 왔는지 또는 왜 데려와졌는지를 기술한다.

→ 환자가 말을 할 수 없더라도 기록 되어야한다,

→ 그리고 정보를 제공한 사람에 대한 기술도 포함되어야 한다.

⑵ 환자의 설명은 그것이 정말 기괴하고 부적절하더라도 주소에 해당한 단락에서는 환자 자신의 말로 기록되어야 한다.

⑶ 다른 정보제공자들은 현병력 단락에서, 일어나는 사건(presenting events)에 대한 그들의 의견을 말할 수 있다. 주소의 예는 다음과 같다.

 

“나는 굉장히 우울한 느낌이었고 자살할 생각을 했었읍니다.”

“집 밖에 있는 모든 차가 대통령을 죽이라는 음모에 관한 숨은 전갈을 내게 보내는 번호판의 번호를 가지고 있어요”

“난 잘못없어요 ; 미친 건 저여자예요”

 

3. History of Present Illness(현병력)

 

⑴ 정신과 병력의 이 부분은

① 환자 인생에 있어서 지금 현 순간이 되게 한 사건들의 포괄적이고 연대기적인 상황을 제공한다.

② 진단을 내리는데 가장 도움이 되는 부분이 바로 이 현병력이다.

③ 현재의 이 삽화가 어떻게 시작되었는지, 유발 사건은 무엇인지 등을 물어본다.

④ 현병력에 대한 이해는 “왜 지금?”이라는 물음에 답하는데 도움을 준다. 왜 환자가 이맘 때에 의사에게 왔나? (무슨 직접적으로 촉진하는 사건들이 지금의 증상발현을 유발시켰나?) 증상 또는 행동변화의 시작 당시 환자의 생활 환경이 어떠했고 그것이 환자에게 어떻게 영향을 미쳐서 현질환(presenting illness)을 발현하게 되었나?

⑤ 전에 건강하던 환자의 인격이 어떠했었나를 아는 것은 현재 아픈 환자에 대한 시각을 갖는데(give perspectives) 또한 도움이 된다.

⑵ 환자의 증상의 진행 양상이 조직적, 체계적으로 결정되고 요약되어야 한다.

☞ 현재 존재하지 않는 증상도 기술되어야 한다.

☞ 현병력이 상세할수록 임상가는 정확한 진단을 내릴 수 있다.

① 어떤 덜 직접적인 촉발 사건들이 더 직접적인 사건을 유도하였나?

② 병으로 인해 어떤 변화가 생겼나(직업, 중요한 관계들)?

③ 기능이상의 특성은 어떠한가(예, 인격, 기억, 언어같은 요인들에서의 변화 등)?

④ 정신생리적 증상이 있나? 그렇다면 그들은 부위, 강도, 그리고 변동(fluctuation) 측면에서 기술되어야 한다.

⑤ 신체적 그리고 심리적 증상들 사이에 어떤 관계가 있으면 그것은 반드시 기록되어야 한다.

⑥ 이차이득의 증거--질병이 일부 부가적인 목적을 충족시키는 범위--또한 기록되어야 한다.(9판 삭제)

⑦ 환자의 현재 불안들이 일반적이고 비특정적(부유성)인지 아니면 특별한 상황에 특정하게 관련되었는지에 대한 기술은 도움이 된다.

⑧ 환자가 이런 불안들을 어떻게 처리하는가? 흔히 “이것이 모두 어떻게 시작되었어요?”같은 비교적 자유대답식(open ended)의 질문은 현병력을 충분히 드러나게 할 것이다.

⑶ 잘 체계화되어 있는 환자는 일반적으로 병력의 연대기적 답변을 할 수 있다. 그러나 해체된 환자는 면담하기가 더욱 힘들다. 왜냐하면 사건의 연대기가 덜 분명하고 더욱 혼란스럽기 때문이다. 그러한 경우에는 가족이나 친구와 같은 다른 정보제공자와 접촉하는 것이 환자의 이야기를 명료화하는데 가치있는 도움을 얻을 수 있다.

 

4. Past Illness(과거력)

 

⑴ 정신과적 병력에서 이 단락은 현병력의 이야기와 환자의 개인력(anamesis)사이의 이행부이다. ☞ 정신과적 그리고 내과적 질병의 과거 삽화를 기술한다.

⑵ 이상적으로는 지금 환자의 기존 (preexisting) 내재한 심리적이고 생물학적인 기질에 대한 상세한 기술이 보고되고, 그리고 환자 기능에서 취약한 영역에 대한 중요한 단서와 증거가 제공된다.

⑶ 환자의 증상, 무능력의 정도, 치료 유형, 병원 이름, 각 질병의 병기간, 이전 치료의 효과, 그리고 순응도(degree of compliance)등 모든 것이 탐구되야하고 연대기적으로(순서대로) 기록되어야 한다.

⑷ 질병의 시작을 암시하는 첫 삽화에 특별한 주의를 기울여야 하는데 그 이유는 첫 삽화가 유발 사건들, 가능성 있는 진단, 그리고 대처능력에 대한 결정적인 자료를 제공할 수 있기 때문이다.

⑸ 과거 내과적 병력에 관해서 의사는 증상들의 내과적 검토를 해야 하고, 환자가 경험한 주요 내과적 또는 외과적 질병 그리고 특히 입원을 요하는 주요 손상은 모두 기록해야 한다.

① 두개뇌 외상, 신경학적 질병, 종양 그리고 경련성 질환은 특히 정신과 병력에 관계 있고,

② 인간면역결핍바이러스(HIV) 양성 또는 후천성면역결핍증(AIDS)에 걸렸다는 것도 역시 정신과 병력과 관계 있다.

③ 경련장애, 의식소실의 삽화, 두통 양상의 변화, 시력변화 그리고 혼동과 지남력 소실의 삽화에 관한 특정한 질문을 물어볼 필요가 있다.

④ 매독에 감염된 병력은 중대하며 관계가 있다.

⑹ 모든 질병의 원인, 합병증, 치료 그리고 환자에 대한 질병의 영향은 기록되어야 한다.

① 정신신체장애에 관한 특정한 질문들은 묻고 기록하여야 한다. 이 범주에 포함되는 것으로는 건초열(hay fever), 류마치스양 관절염, 궤양성 대장염, 천식, 갑상선 기능 항진증, 위장의 질병(gastrointestinal upsets), 재발성 감기 그리고 피부질환 등이 있다.

② 모든 환자들에게 술과 약물의 사용에 대해, 특히 사용량과 사용 빈도에 대한 자세한 내용을 포함하여 반드시 질문해야 한다.

“술을 마십니까?”보다는 “당신은 하루에 얼마만큼의 술을 마십니까?”처럼 사용을 가정하는 형태로 질문을 구성하는게 권할 만 하다.

전자의 질문은 환자로 하여금 방어적이 되게 하고 만약 대답이 ‘예’라면 의사가 무엇을 생각할 것인가에 대해 걱정하게 할 것이다.

☞ 만약 의사가 사실이라는 태도를 취하면 환자는 사용을 인정하는데 더욱 편안하게 느낄 것이다.

⑺ 철저하고 정확한 medical history가 중요하다. 많은 내과적 질환과 그 치료법들이 정신질환을 일으키고 정신질환으로 오인되기 쉽다. 갑상선저하증, Addison's disease가 우울증으로 표현되기도 하고 스테로이드 치료는 조증이나 정신병적 증상을 일으킬 수 있다. 또한 신체적 질병 후에 많은 정신과적 증상이 발생할 수도 있다. 약물 상호작용도 고려해야하고 신체적 질환에 따라 약물 선택이 달라질 수도 있다.(9판)

 

5. Family History(가족력)

 

⑴ 모든 정신과적 질환들, 입원들 그리고 환자 가족들의 치료들에 대한 간결한 언급이 보고서의 이 부분에 위치해야한다.

① 술과 약물 남용 또는 반사회적 행동의 가족력이 있나?

② 게다가 가족력은 아동기에서부터 지금까지 환자 가정에서 살고 있는 다양한 사람들의 인격과 지능에 대한 기술과 한 집에 사는 다른 가족들에 대한 기술들도 제공해야한다.

⑵ 정신과 의사는 또한 환자 양육에 있어서 각 사람의 역할과 환자와의 현재 관계를 규정해야한다.

⑶ 가족의 인종적, 국가적, 그리고 종교적 전통들은 무엇이었나?

⑷ 환자이외의 정보 제공자들은 가족력 제공에 유용하며, 그리고 그 정보 제공자를 기록한다.

① 종종 가족의 다른 성원들은 같은 사람과 같은 사건에 대해서 다르게 기술한다.

② 환자의 질환에 대한 가족의 태도와 병식을 결정해야한다.

③ 환자가 그들이 지지적이라고, 무관심하다고, 유해하다고 느끼는가?

④ 가족내에서 질환의 역할은 무엇인가?

⑸ 이 단락에 유용한 정보를 제공하는 다른 질문들로는,

① 환자 부모와 형제 자매들에 대한 환자의 태도는 어떠한가?

② 환자에게 각 가족성원들에 대해 기술하라고 하는 것. 환자가 누구를 가장 먼저 언급하나!?

③ 환자가 누구를 빠뜨리나?

④ 부모 각자의 직업은 무엇인가?

⑤ 형제 자매들은 직업이 무엇인가?

⑥ 이것이 환자가 지금하고 있는 일과 어떻게 비교되나, 그리고 환자는 이것에 대해 어떻게 느끼는가?

⑦ 환자가 가족내에서 가장 좋아한다고 느끼는 사람은 누구고 그 이유는 무엇인가?

 

6. Personal History(Anamnesis: 개인력)

 

⑴ 정신과 의사는 환자의 현재 질병과 현재 생활 환경뿐만 아니라, 환자의 과거 인생과 그것의 현재 정서적 문제와의 관계를 충분히 이해할 필요가 있다.

 

⑵ 개인력(anamnesis, personal history)은

① 보통 산전 및 주산기,

② 초기 아동기,

③ 중기 아동기,

④ 말기 아동기(청소년기)

⑤ 그리고 성인기 등의 주요 발달단계로 나뉜다.

⑶ 각각의 인생기(life period)와 연관된 주된 정서들(예, 고통스러운, 긴장이 많은, 갈등을 불러일으키는)은 기록되어야 한다.

⑷ 시간과 상황에 따라 정신과 의사는 이들 각 영역에 대해서 다소 상세하게 기술할 것이다.

 

1) Prenatal and Perinatal History(산전 및 주산기 병력)

① 환자가 태어난 가정환경의 특징과

② 임신이 계획하고 원했던 것이었는지 고려한다.

③ 어머니가 임신하고 출산하는데 무슨 문제가 있었나?

④ 출생시 결손이나 손상의 증거가 있었나?

⑤ 환자가 태어날 때 어머니의 정서 상태와 신체적 상황은 어땠나?

⑥ 임신동안 어머니의 건강에 어떤 문제가 있었나?

⑦ 임신동안 어머니가 술이나 약을 남용하고 있었나?

 

2) Early Childhood(초기 아동기: 출생에서 3세까지)

⑴ 초기 아동기는 환자의 첫 삼년으로 구성된다.

⑵ 수유와 대소변 훈련을 하는 동안 모자 상호작용의 특성은 중요하다.

① 아이가 이들 영역에서 문제가 있었는지를 아는 것은 흔히 가능하다.

② 수면방식의 초기 장애와 머리 부딪히기(head baning)와 신체흔들기(Body rocking)같은 충족되지 않은 욕구의 징후는 모성 박탈 가능성(possible maternal deprivation)이나 발달상의 장애에 대한 단서를 제공한다.

③ 게다가 첫 삼년 동안 대상 항상성(human constancy)의 경력을 얻는 것은 중요하다.

④ 부모 자식 상호 작용(parent-child interaction)에 지장을 주었을지도 모르는 정신과적 또는 내과적 질병이 부모에게 있었나?

⑤ 어머니외에 다른 사람이 환자를 돌보았나?

⑥ 환자가 초기에 이인 불안(stranger anxiety) 또는 분리 불안(separation anxiety)에 과도한 문제를 나타냈나?

⑶ 환자의 형제자매들과 그들의 관계에 대한 세세한 것들이 묘사되어야한다.

⑷ 아이의 그 당시 나타난 인격은 결정적으로 중요한 주제이다.

① 아이가 부끄러워하고,

② 초조해하고(restless),

③ 지나치게 활동하고(overactive),

④ 철수되고,

⑤ 세심한(studious),

⑥ 외향적인(outgoing),

⑦ 겁많고,

⑧ 운동을 잘하고,

⑨ 우호적이었나?

 

⑸ 임상가는

① 아이가 집중하고, 좌절을 참고, 만족을 연기할 줄 아는 능력의 발달에 관한 자료를 찾아야 한다.

② 아이가 신체적 놀이를 하는데 능동적 또는 수동적 역할 중 어느 쪽을 선호하는지에 대해서도 역시 기록되야한다.

③ 아이가 좋아하는 놀이 또는 장난감은 무었이었나?

④ 아이가 혼자 놀기를 좋아했나,

⑤ 여럿이 놀기를 좋아했나 또는 전혀 어느 쪽도 아니었나?

⑥ 환자의 첫 기억은 무엇인가?

⑦ 이 시기동안 반복적인 꿈이나 환상이 있었나?

==> 이 연령군에서 포함되어야 할 중요한 영역의 요약은 다음과 같다.

 

1) 수유습관

☞ 모유로 키웠나 또는 우유로 키웠나, 식사장애(eating problem)

 

2) 초기발달

☞ 걷기, 말하기, 생치, 언어발달, 운동성발달, 만족되지 않은 요구의 징후, 수면방식, 대상항상성,

낯가리기, 모성 박탈, 분리 불안, other caretaker in the home

 

3) 대소변훈련

☞ 나이, 부모의 태도 , 그것에 대한 느낌

 

4) 행동문제의 증상

☞ 엄지손가락 빨기, 분노발작, 틱, 머리부딪히기(head bumping), 흔들기(rocking), 야경증(night terrors), 공포, 오줌싸기 또는 똥싸기(bed wetting or bed soiling), 손틉 깨무는 버릇, 과도한 자위

 

5) 아이로서의 인격

☞ 부끄러워하는, 초조한, 지나치게 활동하는, 철수된, 완고한, 외향적인, 겁많은, 운동을 잘하는, 우호적인 ; 놀이방식

 

6) 초기의 또는 반복적인 꿈 또는 환상

 

3) Middle Childhood(중기 아동기: 3세에서 11세까지).

⑴ 이 단락에서 정신과 의사는 성 주체성, 집에서 사용된 처벌 그리고 누가 훈련시켰고 누가 초기 양심 형성에 영향을 끼쳤나 같은 중요한 주제들을 다룰 수 있다.

 

⑵ 정신과 의사는 반드시 환자의 초기 학교 경험에 대해서 물어봐야 하는데

① 특히 환자가 그들의 어머니로부터 분리됐을 때 처음에 어떻게 견뎌냈는가 하는 것이 중요하다.

② 환자의 최초의 교우관계와 대인관계에 대한 자료는 가치가 있다.

③ 환자 친구의 수와 친밀도(closeness)를 확인하고 규정하며,

④ 환자가 지도자 역할을 했는지 부하 역할을 했는지를 기술해야 한다.

⑤ 단체 또는 패거리 활동에서(group or gang activities)의 참여와 사회적 인기(social popularity)도 기술해야 한다.

⑥ 아이가 동료들과 협조하고, 공정하게 하고, 규칙을 이해하고 따르며, 초기 양심이 발달할 수 있었나? 주장, 충동, 공격성, 수동성, 불안, 또는 반사회적 행동의 초기 방식이 교우 관계의 맥락에서 나타난다.

⑦ 환자의 읽기 학습과 다른 지적 그리고 운동 기술의 발달에 관한 경력은 중요하다.

⑧ 학습 장애와, 이에 대한 관리 및 학습 장애가 아이에게 미치는 영향에 대한 병력은 특히 중요하다.

⑨ 악몽, 공포증, 오줌싸기, 불장난(fire setting), 동물학대 그리고 과도한 자위의 존재 또한 조사되어야한다.

 

4) Late Childhood(말기 아동기: 사춘기에서 청소년기까지)

⑴ 말기 아동기동안 사람들은 동료들과의 관계와 단체활동을 통해서 그들의 부모로부터 독립하기 시작한다. 정신과 의사는 환자의 사회단체의 가치를 규정하고 누가 환자의 이상형인지 결정하려는 시도를 해야 한다. 이 정보는 환자의 당시의 이상화된 자아상(emerging idealized self-image)에 관한 유용한 단서를 제공한다.

⑵ 환자의 학교 경력(school history), 교사들과의 관계, 그리고 수업과 과외의 영역에서 좋아하는 과목과 관심사에 대한 더 깊은 조사가 필요하다.

⑶ 정신과 의사는 환자의 운동과 취미활동에의 참여에 대해서 물어야하고 이 시기에 처음 나타났을지도 모르는 어떠한 정서적 또는 신체적 문제에 대해서도 물어봐야한다.

 

⑷ 일반적인 질문 유형의 예에는 다음과 같은 것들이 있다.

① 자신의 정체감에 대한 환자의 느낌은 어떠했나? 술과 약물사용은 어느 정도였나?

② 환자는 성적으로 활동적이었나 그리고 성적 관계의 특성은 무엇이었나?

③ 환자가 학교생활과 동료들에게 열중하고 상호작용했나 아니면 고립되고, 철수되고, 타인들에 의해 이상하다고 받아들여졌나?

④ 환자는 일반적으로 완전한 자존심을 가졌나 아니면 열등감(inferiority complex)의 증거가 있었나?

⑤ 환자의 신체상(body image)은 어떠했나?

⑥ 자살의 삽화는 있었나?

⑦ 과도한 무단결석을 포함한 학교생활에 문제는 있었나?

⑧ 환자는 개인시간을 어떻게 썼나?

⑨ 부모와의 관계는 어떠했나?

⑩ 이차성징의 발달에 대한 느낌은 어떠했나? 초경에 대한 반응은 어떠했나?

데이트, 애무, 포옹, 파티, 그리고 성유희(sex games)에 대한 태도는 어떠했나?

==> 이런 다양하고 많은 양의 정보를 체계화하는 한 가지 방법은 말기 아동기를 아래에 기술한 것처럼 행위의 여러가지 부분집합으로 나누는 것이다(예: 사교관계(social relationships), 학교력(school history), 인지 및 운동성 발달(cognitive and motor development), 정서적 및 신체적 문제들 그리고 성적관심(sexuality)).

 

1) 사교관계

☞ 형제자매와 놀이친구에 대한 태도, 친구의 수와 친밀도, 지도자 또는 부하, 사회적 인기,

단체 또는 패거리활동에 참여, 이상형, 공격성의 패턴, 수동성, 불안, 반사회적 행동

 

2) 학교력

☞ 어디까지 진척했나, 학교생활에의 적응,

교사들과의 관계--교사의 마음에 드는 사람이었나 아니면 반항아(rebel)--

좋아하는 과목 또는 관심사, 특별한 능력 또는 자질, 과외활동, 운동, 취미,

any social period와 문제 또는 증상과의 관계

 

 

3) 인지및 운동성 발달

☞ 읽기와 다른 지적및 운동기술의 학습, 미세 뇌 기능장애, 학습장애--이에 대한 관리와 아이들에게

끼친 영향

 

4) 청소년기의 정서 또는 신체적 문제

☞ 악몽, 공포증, 자위, 오줌싸기, 가출(running away), 비행, 흡연, 약물 사용 또는 음주, 식욕부진,

대식증(bulimia), 체중문제, 열등감

 

5) 성(SEXUALITY) (9판에서 삭제됨)

① 초기 호기심, 유아성 자위, 성놀이(sex play)

② 성지식 습득, 성에 대한 부모의 태도, 성적학대

③ 사춘기의 시작, 이에 대한 느낌, 준비의 종류(마음의 태세), 생리에 대한 느낌, 이차성징의 발달

④ 청소년기 성활동 : 포옹, 파티, 데이트, 애무, 자위, 몽정과 그들에 대한 태도

⑤ 이성에 대한 태도 : 겁많은, 부끄러워하는, 공격적인, 인상울 심어주려는 욕구(need to impress), 유혹적인, 성적인 획득(sexual conquests), 불안

⑥ 성적경험 : 성적 문제들, 성변태, 문란한 성관계,

⑦ 성지남력(sexual orientation) : 이성애적인 청소년과 동성애적인 청소년의 동성애적 경험, gender identity issue, self-esteem

 

4) Adulthood(성인기)

1) 직업력

⑴ 정신과 의사는 환자의 직업 선택과 필요한 수련과 준비, 일이나 직장과 관련된 갈등, 장기적인 야망과 목표 등에 관해 기술하여야 한다.

⑵ 면담자는 자신의 직업에 대한 환자의 느낌과, 직장에서의 느낌(상사, 동료, 부하 직원들에 대한)을 탐색하고, 직업력(직장을 옮긴 횟수, 이유, 변화과정 등)을 기술하여야 한다. (직업의 수와 기간, 직업변경의 이유, 그리고 직위의 변화) 만약 그들이 자유롭게 선택할 수 있었다면 환자는 무슨 직업을 택했겠나?

 

사례) 성공적으로 general practice에 종사하고 있는 40세의 physician은 자산 개발로부터 벌어들인 돈을 투자한 많은 투자 사업도 가지고 있었다. 투자는 종종 그를 법적인 논쟁에 얽히게 만들었다. 그는 주말이 되면 환자를 보고 챠트를 기입하고 문서작업을 끝내기 위해 12-14시간을 진료실에 머물렀다. 그리고 이따금의 시간을 그의 대리인과 복잡한 사업 처리를 위해 후딱 보내버렸다. 그는 정력적이었으며 가족들에게는 신경질적이었다. ; 그는 가족들이 그가 시키는데로 하고 그들을 부양하기 위해 자신이 희생하는 것을 알아주기를 기대했다. 진료를 줄이는 것, 동업자를 고용하는 것, 사업을 제한하는 것 모두가 그로서는 받아들일 수 없는 것이었다.

 

2) 결혼 및 관계력(MARITAL AND RELATIONSHIP HISTORY)

⑴ 이 단락에서 면담자는 법적결혼 또는 내연관계의 경력을 기술한다.

① 환자가 오랜기간 같이 살았던 사람과의 중요한 관계 또한 포함된다.

② 결혼 또는 지속적인 관계의 이야기에는 환자의 결혼 또는 지속적인 관계의 시작 나이를 포함한 관계의 발전에 대한 기술이 있어야한다.

③ 돈 관리, 주거 문제(housing difficulties), 그리고

④ 양육하는 아이들에 대한 태도를 포함한 동의와 불일치의 영역이 기술되어야 한다.

⑵ 다른 질문들에는

① 현재 환자는 장기적인 관계를 맺고있나?

② 환자가 가졌었던 가장 긴 관계는 얼마나 긴가?

③ 환자의 성적 관계의 특성은 무엇인가(예, 환자의 성생활은 만족스러운가 아니면 불충분한가)?

④ 환자는 배우자에게서 무엇을 찾는가?

⑤ 환자는 그들이 끌리거나 어울린다고 느끼는 누군가에게 관계를 시작하거나 접근할 수 있는가?

⑥ 환자는 현재 관계를 그것의 긍정적이고 부정적인 면에서 어떻게 기술하나?

⑦ 환자는 과거 관계의 실패를 무엇이 잘못 됐었고 누가 책임을 져야 했는지를 이해하는 면에서 어떻게 받아들이나?

 

사례) 32세 여자가 항상 감정적으로 그리고 종종 육체적, 성적으로 궁극적으로 학대를 당하는 일련의 관계를 갖고 있었다. 덜 학대적인 관계를 가질 수 있는 자신을 돌봐주는 남자를 찾으려는 그녀의 의식적인 의도에도 불구하고 그런 양상은 반복되었다. 그녀의 어머니는 만성적으로 그녀의 학대적인 아버지로부터 맞았다. 그녀는 어머니가 반복적으로 경고하던 것을 떠올렸다. “여자의 역할은 남편에게 양보하는 것이고 우리가 할 수 있는 한 더러운 것을 견디는 것이다.”

 

3) 군 경력

① 정신과 의사는 환자들의 군에 대한 일반적인 적응,

② 그들이 전투를 보았거나 상처를 입었는지 그리고

③ 제대의 종류(nature of discharge)에 대해서 물어보아야 한다.

④ 그들이 정신과적 자문에 회부되었었나, 그리고

⑤ 그들은 복무기간중 어떤 징계(disciplirary action)를 경험했었나?

 

사례) 베트남전에서 돌아온 22세의 군인이 전장에서의 지난 달의 기억이 없다고 호소했다. 그는 긴 순찰을 하는 분대에 뽑혔다. ; 여덟 명 중 단지 세 명만이 살아서 돌아왔다. 지지적인 setting에서 시행된 반복된 amobarbital interviews를 통해 점점 그리고 더 많은 감정을 가지고 그의 분대가 매복했던 것, 공격조에 속해 있던 12 또는 13세 정도된 베트남 소년을 포격전의 전반부에 죽인 것, 그리고 그에게 도움을 호소하던 부상당한 전우를 뒤로 한 채 어느 지점에서 돌아서 도망 온 것을 기억해냈다.

 

4) 학력

⑴ 환자의 교육적 배경에 대해서 명백한 상황을 파악을 할 필요가 있다.

☞ 이 정보는 환자의 사회적 및 문화적 배경, 지식, 동기, 그리고 성취(학력)에 대한 모든 질문들에 대한 단서들을 제공할 수있다.

예를 들면, 경제적으로 몹시 궁핍한 배경에서 결코 명문학교에 입학할 기회도 없었고 그의 양친은 고등학교조차도 졸업할 수 없었던 어떤 환자는 대학을 졸업함으로써 강한 성격, 지성, 그리고 엄청난 동기를 나타낸다. 폭력과 약물 때문에 고등학교를 중퇴한 어떤 환자는 낮 동안에는 약물 상담역으로서 일하고 밤에는 고등학교 자격증을 취득하기 위해서 학교에 감으로써 창조성과 결단력을 발휘한다.

⑵ 환자는

① 학교에서 얼마나 잘 지냈나(go far)?

② 획득한 최고학년 또는 졸업 수준은 무엇이었나?

③ 환자가 무엇을 공부하고 싶어했고, 그리고 학문수행수준은 어느 정도였나?

 

⑶ 환자 가족들은

① 학교에서 어느 정도 교육을 받았으며,

② 그리고 환자의 교육정도(progress)와 어떻게 비교되는가?

③ 환자의 학문성취에 대한 태도는 어떠한가?

 

5) 종교

⑴ 양친의 종교적 배경을 기술해야 하고 환자의 종교적 훈련에 대해서도 상술해야 한다.

① 가족들의 종교에 대한 태도가 엄격했나 아니면 관대했나, 그리고

② 아이들의 종교 교육에 관해서 양친 사이에 갈등이 있었나?

⑵ 신념과 활동을 나타내는 환자의 청소년기 종교의식의 발달에 대해서도 조사해야 한다.

① 환자가 강한 종교적 동맹을 가지고 있는가 그리고 만약 그렇다면 이것이 환자의 인생에 어떻게 영향을 끼쳤나?

② 정신과적 또는 내과적 질병 치료에 대해서 환자의 종교에서는 무엇이라고 하는가?

③ 자살에 대한 종교적 태도는 무엇인가?

 

6) 사회활동

☞ 환자의 사회생활과 교우관계의 특성을 그 깊이, 기간, 그리고 인간관계의 질(quality of human relation)에 중점을 두고 기술해야 한다.

① 환자는 친구들과 어떤 유형의 사회적, 지적 그리고 신체적 관심사를 공유했나?

② 환자는 동성 그리고 이성의 사람들과 어떤 유형의 관계를 가졌나?

③ 환자가 본질적으로 고립되고 비사교적인가?

④ 환자가 고립을 선호하는가, 아니면 환자가 다른 사람들에 대한 불안과 공포 때문에 고립되는가?

⑤ 누가, 얼마나 자주, 입원한 환자를 찾아오는가?

 

사례) 매력적이고 성공한 32세 여자가 17세 이후로 줄을 서서 청혼을 하는 남자들이 있고 그리고 일련의 긴밀한 성적인 관계가 있어왔음을 보고했다. 비록 몇 명의 청혼자에게는 자신도 강하게 끌렸으나 그녀가 몸을 맡길 수 없음을 느꼈다. ; 그녀는 그들 중 누구와도 충분히 사랑에 빠진 적이 없으며 어느 날엔가 Mr. Perfect을 만나기를 바랬다.

 

7) 현재 생활환경

⑴ 환자에게 그들이 사는 곳에 대해서 이웃과 주택(주거) 측면에서 기술하도록 요구해야 한다.

① 환자들은 방의 수,

② 한 집에 사는 가족성원의 수,

③ 그리고 잠자리배치(sleep arrangement)를 포함해야 한다.

⑵ 양친과 형제자매의 벌거벗은 모습과 욕실의 배치에 특별히 중점을 두고, 사적인 문제가 어떻게 다루어졌는지에 대해 물어 보아야 한다.

⑶ 가족 수입원과 어떤 재정적 곤경에 대해서 물어 보아야 한다.

① 만약 적절하다면 정신과의사는 공공원조와 그에 대한 느낌에 대해서 물어볼 수 있다.

② 만약 환자가 입원했다면, 그들이 직장 또는 아파트를 잃지 않도록 할 준비가 되어 있나?

⑷ 누가 집에 있는 아이들을 돌보고, 누가, 얼마나 자주, 입원한 환자를 방문하는지도 물어봐야 한다.

 

 

8) 법적 병력.

⑴ 환자가 체포된 적이 있었나? 있다면, 무엇 때문에? 몇번? 환자가 수감된 적이 있었나? 얼마나 오랫동안? 환자가 집행유예 기간인가? 아니면 계류중인가?

⑵ 환자가 집행유예 기간중의 보호 관찰 조건의 일부분으로 치료받도록 명령받았나?

⑶ 환자가 폭행이나 폭력의 병력이 있는가? 누구에 대해서인가? 무기를 사용하는가? 체포나 수감기간에 대한 환자의 태도는 무엇인가?

⑷ 그것에 대한 환자의 태도뿐만 아니라, 광범위한 법적 병력은 반사회적 인격 장애를 지적할 수도 있다.

==> 정신과의사는 폭력의 광범위한 병력으로 후일 폭력의 잠재성에 대해 명료화해야 한다.

 

5) Sexual History(성적 병력)

⑴ 비록 많은 환자들이 호기심과 3세에서 6세까지 행해졌던 성행위를 회상할 수 있지만 유아기 성적관심의 병력의 많은 부분은 되찾을 수 없다. 면담자는 환자들이 성에 대해서 어떻게 배웠고 그들의 성적 발달에 대한 양친의 태도에서 그들은 무엇을 느꼈나? 면담자는 또한 환자가 아동기 동안 성적 학대를 받았는지 물어볼 수 있다.

☞ 이 단락에서 토론된 얼마간의 자료는 청소년기의 성 단락에서 또한 다루어질 수도 있다. 그것이 포함되기만 한다면 병력 어디에서 다루어지는가는 중요하지 않다.

⑵ 사춘기의 시작과 환자의 그 이정표(milestone)에 대한 느낌들은 중요하다.

① 환자의 환상의 특성과

② 그들에 대한 느낌을 포함한 청소년기 자위 병력은 중요하다.

③ 성에 대한 태도는 상세하게 기술되어야 한다.

④ 환자는 부끄러워하고, 겁이 많고, 공격적인가? 또는 환자가 남한테 인상을 심어주려하고, 성적 획득에 대해 자랑하는가?

⑤ 환자가 성적 상황(sexual setting)에서 불안을 경험했나?

⑥ 문란한 성관계가 있었나?

⑶ 성적 병력은 불감증(anorgasmia), 질경련(vasinismus), 발기부전(impotence), 조발 또는 지발 사정(premature or retarded ejaculation), 성욕의 결여, 그리고 성변태(예, 가학증, 물건애호증, 관음증)같은 모든 성적 증상들을 포함해야 한다. 음경빨기(fellatio), 외음핥기(cunnilingus), 그리고 성교기술들에 대한 태도가 논의될 수 있다.

 

⑷ 성적 적응에 대한 논제는 성 활동이 보통 어떻게 시작되는가에 대한 기술, 성관계의 빈도,

성적 선호도(preference), 변화(variation), 그리고 기술들을 포함해야 한다.

⑸ 환자가 혼외정사를 했는가,

① 그렇다면 어떤 상황에서 했고 배우자가 그 일에 대해서 알았는가를 묻는 것은 보통 적절하다.

② 만약 배우자가 그 일을 알았다면 무슨 일이 일어났는가를 기술하는 것이 중요하다.

③ 혼외정사의 근원적인 이유는 그것이 결혼에 끼친 영향을 이해하는것 만큼이나 중요하다.

⑹ 피임과 가족계획에 대한 태도는 중요하다. 환자가 사용하는 피임 방식은 무엇인가?

⑺ 환자가 묻고 싶어하는 성적기능과 성에 대한 질문들이 있는지 물어보아야 한다.

① 환자는 안전한 성교에 관련된 문제에 대해 알고있나?

② 환자는 herpes나 AIDS같은 성병이 있나? 환자는 HIV양성이 되는 것에 대해 걱정하는가?

 

6) Fantasies and Dream(환상과 꿈)

⑴ Sigmund Freud는 꿈이 무의식으로 가는 왕도라고 했다. 반복적인 꿈은 특히 가치가 있다.

① 만약 환자가 악몽을 꾼다면, 그들의 반복적인 주제는 무엇인가?

② 꿈의 가장 흔한 주제들 중 일부는 음식, 시험들, 성, 무력함(helplessness), 그리고 발기부전이다.

③ 환자가 최근의 꿈을 기술하고 그것의 가능한 의미들을 토론할 수 있는가?

④ 환상들과 백일몽들은 무의식적인 요소에 대한 또 하나의 가치있는 자료이다.

==> 꿈들에서처럼, 정신과 의사는 모든 명백한 상술과 수반되는 느낌들을 조사하고 기록할 수 있다.

⑵ 환자의 미래에 대한 환상은 무엇인가? 만약 환자가 그들의 인생에서 어떤 변화를 가져올 수 있었다면 그것은 무엇이었을까? 환자의 가장 흔한 또는 좋아하는 현재의 환상은 무엇인가? 환자는 백일몽을 경험하는가? 환자의 환상들은 현실에 기초를 두고 있는가 또는 환자는 환상과 현실사이의 차이점을 말할 수 없는가?

 

7) Values(가치)

⑴ 일, 돈, 놀이 ,아이들, 부모, 친구들, 성, 사회적 관심사들 그리고 문화적 문제들에 관한 가치를 포함한 현재 사회적 및 도덕적 가치 체계에 대해서 물어볼 수 있다. 예를 들면,

① 아이들이 괴로움으로 생각되나 아니면 기쁨으로 생각되나?

② 일을 필요악, 피할만한 지루한 일 또는 기회로서 경험하는가?

③ 환자의 옳고 그름에 대한 개념은 무엇인가?

 

2. MENTAL STATUS EXAMINATION(정신상태검사)

 

⑴ 정신상태검사는 면담할 때

☞ 정신과 환자에 대한 검사자의 관찰들과 인상들의 전체적 개요를 기술한 임상검사의 한 부분이다.

⑵ 환자의 병력은 변화하지 않고 남아있는 반면, 환자의 정신상태는 나날이 또는 시간마다 변화한다.

⑶ 정신상태검사는 면담동안 환자의 외모, 언어, 행위들 그리고 생각들에 대한 기술이다. 비록 환자가 함구하거나 지리멸렬하거나 대답하기를 거부할 때라도 의사는 주의깊은 관찰을 통해서 풍부한 정보를 얻을 수 있다. 비록 검사자들의 MSE 기록을 위한 조직화된 형식은 다소 다르지만, 형식은 반드시 정보의 어떤 범주를 포함해야한다.

 

1. General Description(일반적 기술)

 

1) Appearance(외모)

⑴ 이것은 면담자에게 전달되는

① 환자의 외모와 ② 전체적인 신체적 인상에 대한 기술인데,

☞ 이는 자태(posture), 자세(poise), 의복 그리고 차림새(grooming)에 의해 반영된다.

☞ 만약 환자의 외모가 특별히 기이하다면, 의사는 “다른 사람들이 당신의 외모에 대해 말한 적이 있읍니까?” 혹은 “당신 외모 중에서 몇가지 내게 이해를 시켜주시겠읍니까?”라고 물을 수 있을 것이다.

⑵ 외모범주에 속한 항목의 예는 신체형, 태도, 자세, 의복, 차림새, 머리카락, 그리고 손톱을 포함한다.

 

⑶ 외모를 기술하기 위해 사용되는 흔한 용어들은

① 건강한(healthy),

② 병약한(sickly),

③ 불안한(ill at ease),

④ 침착한(poised),

⑤ 젊어보이는(young-looking),

⑥ 단정치 못한(dishelved),

⑦ 어린애같은(childlike) 그리고

⑧ 기괴한(bizarre) 등이 있다.

⑨ 불안의 징후들도 기록된다

: 축축한 손들, 땀나는 이마, 긴장된 자태(tense posture), 크게 뜬 눈(wide eyes).

 

2) Overt Behavior and Psychomotor Activity(행동과 정신운동 활동성)

⑴ 이 범주는 환자의 운동행동의 양적 및 질적 측면에 대해서 언급한다.

⑵ 이것들은

☞ 매너리즘, 틱, 몸짓, 씰룩거림(twitch), 상동증적인 행동, 반향동작, 행동과다, 동요, 호전성, 유연성, 경직, 걷는모양 그리고 민첩성을 포함한다. 초조함, 손을 비트는 것, 보측 그리고 다른 신체적 표현들이 기술된다. 정신운동지체 또는 신체운동의 전반적인 느려짐(generalized slowing)은 기록되어야 한다. 어떤 목적없는, 무의미한 활동이라도 기술되어야한다.

 

3) Attitude toward Examiner(검사자에 대한 태도)

⑴ 검사자에 대한 환자의 태도는

☞ 협조적(cooperative), 우호적(friendly), 경청하는(attentive), 흥미를 가지고 있는(interested), 솔직한(frank), 유혹적인, 방어적인(defensive), 경멸하는(contemptuous), 당혹한(perplexed), 냉담한(apathetic), 적대적인(hostile), 장난끼있는(playful), 애교있는-알랑거리는 (ingratiating), 회피하는(evasive) 또는 조심성 있는(guarded) 등으로 기술될 수 있다.

⑵ 다른 꽤 많은 형용사들이 사용될 수 있다. rapport의 형성 정도는 기록되어야 한다.

 

2. Mood and Affect(기분과 정동)

 

1) Mood(기분)

⑴ 정의

☞ 기분은 사람의 세계에 대한 지각에 영향을 끼치는, 만연되고 지속적인 정서(pervasive and sustained emotion)로 규정된다.

⑵ 정신과의사는 환자가 느낌에 대해서 자발적으로 말하는지 또는 환자에게 그들이 어떻게 느끼는지를 묻는 게 필요한 것인지에 흥미가 있다.

⑶ 환자의 기분에 대한 언급은 깊이, 강도, 기간, 그리고 변동을 포함한다.

⑷ 기분을 기술하기 위해 흔히 사용되는 형용사들은

☞ 우울한(depressed), 절망적인(despairing), 성마른(irritable), 불안한(anxious), 화난(angry), 팽창된(expansive), 다행감의(euphoric), 공허한(empty), 죄를 느끼고 있는(guilty), 경외심을 나타낸(awed), 하찮은(futile), 자조적인(self-contemptuous), 놀란(frightened) 그리고 당혹한(perplexed) 등이다. 기분은 불안정(labile)할 수 있는데 그것은 기분이 양극단 사이에서 빨리 변동하거나 번갈아 일어난다는 것을 의미한다(예, 잠깐동안 시끄럽게 웃고 팽창되고 그 다음에는 슬프고 절망적이다).

 

2) Affect(정동)

⑴ 정동이란

☞ 환자가 정서적 반응을 외적으로 표현하는 것(external expression of emotion)으로 규정될 수 있다.

☞ 정동은 환자의 얼굴표정으로부터 검사자가 관찰한 것인데

① 그것은 표현하는 행동의 양과 범위를 포함한다.

② 정동은 기분과 일치하거나 일치하지 않을 수 있다.

⑵ 정동은 정상범위내, 위축된, 둔마된 또는 편평한 등으로 기술된다.

⑶ 정동의 정상범위에서

☞ 얼굴표정, 목소리의 톤, 손의 사용, 그리고 몸짓의 변화가 있다.

⑷ 정동이 제한되었을 때,

☞ 표현범위와 강도의 명백한 감소가 있다. 마찬가지로, 둔마된 정동에서, 정서적 표현은 더욱 감소된다. 편평한 정동을 진단하기 위해서, 의사는 사실상 정동적 표현의 아무런 징후도 발견할 수 없어야 하고, 환자의 목소리는 단조로와야 하고, 그리고 얼굴은 무표정해야 한다.

⑸ 우울한, 거만한, 화난, 무서워하는, 불안한, 죄를 느끼고있는, 다행감의 그리고 팽창된 등은 특별한 기분에 관해서 언급할 때 사용되는 용어들이다. 정서적 반응의 시작, 유지 또는 끝맺기에 있어서 환자의 어려움을 기록하는 것 또한 중요하다.

 

3) Appropriateness of Affect(정동의 적절함)

⑴ 환자의 정서적 반응의 적절함은 환자가 이야기하고 있는 주된 문제의 맥락에서 검토될 수 있다.

⑵ 피해망상을 기술하고 있는 편집증 환자들은

☞ 그들에게 일어날 것이라고 믿는 경험들에 대해서 화를 내거나 놀랄 것이다.

☞ 이런 상황에서 화나 공포는 기분의 부적절한 표현이 아니다.

==> 일부 정신과의사들은 일부 정신분열증 환자들에서 발견되는 반응의 질에 대해서 “정동의 부적절함(inappropriateness of affect)”라는 용어를 준비했었는데 환자의 정동은 환자가 말하고 있는 것과 불일치한다(예, 살인의 충동에 대해서 이야기할 때 편평한 정동).

 

3. Speech Characteristics(언어 특성)

 

⑴ 이 부분은 언어의 물리적 특징을 기술한다.

① 양, ② 생산율, 그리고 ③ 질적 측면에서 기술될 수 있다.

⑵ 환자는 말이 많은, 수다스러운, 유창한, 말없는, 비자발적인, 또는 면담자로부터 주어진 단서에 정상적으로 대답하는 등으로 기술될 수 있다.

⑶ 언어는 빠르거나 느린, 압박된, 망설이고, 정서적이고, 극적이고, 단조롭고, 시끄럽고, 속삭이고, 불분명하고, 단음적이고 또는 중얼거릴 수 있다. 말더듬기 같은 언어장애들은 이 단락에 포함된다.

이상한 운율(실음조dyprosody라 불리는)과 존재할 수 있는 모든 강세는 기록되어야한다.

 

4. Perception(지각)

 

==> ① 환각이나 ② 착각 같은 지각장애는 자신 또는 환경에 대해서 경험될 수 있다.

⑴ 관련된 감각계(예; 청각, 시각, 후각, 촉각)와 착각이나 환각 경험의 내용은 기술되어야 한다.

⑵ 어떤 환각경험이 일어난 상황이 중요하다.

☞ 왜냐하면 입면기 환각들 (잠이들 때 발생)과 출면기 환각들 (잠에서 깰때 발생)은 다른 유형의 환각들보다 훨씬 덜 심각한 의미를 가지기 때문이다.

⑶ 환각들은 각 환자들마다 긴장이 많은 특별한 시간에 또한 발생할 수 있다.

⑷ ③ 이인증(자신으로부터 분리된 극단적인 느낌)과 ④ 비현실감(자신이나 환경으로부터 분리된 극단적인 느낌)의 느낌들은 지각장애의 다른 예들이다.

⑸ 벌레가 피부 위 또는 아래를 기어다니는 듯한 느낌인 의주감(formication)은 코카인 중독에서 관찰된다.

⑹ 환각 경험을 유도하는 질문들은 다음과 같다.

① 아무도 없는데 혹은 다른 사람은 듣지 못하는 목소리나 소리를 들어본 적이 있나?,

② 다른 사람들은 경험하지 못하는 이상한 경험을 해본적이 있나?,

③ 다른 사람들은 보지 못하는 것이나 생전 처음보는 것을 본 적이 있나?

 

사례 1) 정신분열병을 앓고 있는 젊은 남자가 항정신병 약물의 투약을 중단하라고 반복적으로 말하는 지속적인 목소리를 듣는다. 여러 주 동안 그 명령에 저항하다가 환자는 그가 더 이상 목소리와 싸울 수 없다고 느끼고 투약을 중단하였다. 2개월 후 그는 비자발적으로 입원하였으며 거의 심폐허탈 상태였다. 그가 나중에 말하기를 일단 투약을 중단하고 나자 그 목소리는 나아가서 순수하기 위해서 먹고, 마시지도 말라고 했다고 한다.

 

사례 2) 겁에 질린 급성 진정섬망상태의 37세 남자가 안절부절 못 하며 방 주위를 힐끗 보았다. 그는 창문을 가리키며 “맙소사, 스페인 함대가 잔디밭에 있다. 그들은 막 공격하려고 하고 있다.”고 말했다. 그는 그 환각을 실제적인 것으로 경험했으며 그것은 증상이 호전되기 전 3일 동안 지속되었다. 후에 환자는 그 경험에 대해 기억하지 못 했다.

 

5. Thought Content and Mental Trends

 

⑴ 사고는 과정(또는 형태)와 내용(form or process/ content)으로 나뉘어진다.

⑵ 과정은 환자가 생각과 연상을 구성하는 방식에 관해서 언급하는 것 즉 환자가 사고하는 형태를 말한다.

☞ 사고의 과정 또는 형태는 논리적이며 조리있을 수 있고 또는 완전히 비논리적이고 심지어 이해할 수 없는 수도 있다.

⑶ 내용은 환자가 실제로 생각하고 있는 것들에 대해서 언급하는 것이다. 사고, 신념, 몰두, 강박관념.

 

1) Thought Process(Form of Thinking): 사고 과정(사고 형태)

⑴ 환자는 사고가 과하거나 빈곤할 수 있다.

① 빠른 사고가 있을 수 있는데 만약 극단까지가면 사고 비약(flight of idea)이라고 한다.

② 어떤 환자는 느리거나 주저하는 사고를 나타낼 수 있다.

③ 사고는 분명치 않거나(vague) 결여될(empty) 수도 있다.

⑵ 환자의 대답이 질문에 정말로 대답이 되는가 그리고 환자가 목표지향적 사고를 할 수 있는 능력이 있는가? 대답들이 관련이 있나 또는 관련이 없나? 환자의 설명에 명백한 인과 관계가 있는가? 환자가 사고이완을 가지고 있는가? (예, 무관하고 특유하게(idiosyncratically) 연결된 것으로 보이는 표현된 사고)

⑶ 사고의 연속성의 장애들은 사고이탈(tangentiality)의, 우원적(circumstantiality)인, 산만한(rambling), 회피하는(evasive) 또는 보속증적(preseverative)인 말들을 포함한다.

① 단절(blocking)은 하나의 사고가 완결되기 전에 사고의 연결(train)이 중단된다. 환자는 말하던 것 또는 말하려했던 것을 회상할 수 없음을 나타낼 것이다.

② 우원성은 목표지향적 사고 능력의 소실을 나타낸다. 사고를 설명하는 과정에서 환자는 많은 무관한 세세한 설명들과 삽입구적인 설명들을 한다. 그러나 결국 본래의 요지로 돌아간다.

③ 사고 이탈은 환자가 대화의 맥락을 잃고, 다양한 외적 또는 내적으로 무관한 장애들에 자극되어 이탈되는 사고를 따라가서 결코 본래의 요지로 돌아오지 못하는 장애이다.

⑷ 사고 과정 장애들은 지리멸렬 또는 사고의 이해할수 없는 연결(말비빔), 소리연상(운에 의한 연상), punning(重意에 의한 연상), 그리고 신어증 (다른 낱말들의 조합 또는 압축을 통해서 환자가 창조한 새로운 낱말들)에 의해 반영된다.

 

2) Thought Content(사고내용)

⑴ 사고내용의 장애들은

① 망상, ② 몰두(환자의 질병을 포함하는),

③ 강박사고(“침투적이거나 반복적인 사고가 있는가”), 강박행위(“특정한 방법이나 순서로 해야하고

그렇게 못하면 반드시 다시 해야만 하는 일이 있는가”, “왜 그 방법으로 해야 되는지 아는가”),

④ 공포증, ⑤ 계획, ⑥ 의도,⑦ 자살 또는 살인에 대한 반복된 사고, ⑧ 건강염려증적 증상,

⑨ 특정한 반사회적 충동을 포함한다.

사례) 가벼운 바이러스 증상이 있던 32세 여자가 수퍼마켙에서 우유 한 통을 집어들었다가 사지 않기로 결심하고 다시 진열장에 올려놓았다. 이후 수일 이상 그녀는 그 행동에 대해 생각하는 시간이 늘어났다. 그녀는 어린 아이의 엄마가 동일한 물건을 집고, 환자의 바이러스에 걸리고 다시 아이에게 전달되고, 그 아이는 전격적인 감염으로 인해 죽는다는 생각을 멈출 수가 없었다. 이런 순서의 사건이 일어날 가능성이 매우 적다는 석을 알았지만 그녀는 이 시나리오를 그녀의 마음속에서 반복적으로 재생하는 것을 멈출 수가 없었다.

 

⑵ 자살 충동이 있는 사고에 대해서 항상 특정한 질문들을 해야한다.

① 환자가 자해할려는 사고를 갖고 있는가?

② 계획이 있는가?

⑶ 사고내용장애의 주요범주는 망상을 포함한다.

① 망상은 기분과 일치할 수도 있고(우울 또는 의기양양한 기분과 일치되어) 또는

② 기분과 불일치할 수도 있다.

③ 망상들은 환자의 문화적 배경과 어울리지 않는 고정되고 잘못된 신념들이다.

④ 모든 망상체계의 내용은 기술되어야 하고,

⑤ 망상의 조직화 정도와 타당성에 대한 환자의 확신을 평가하는 시도를 해야한다.

⑥ 그것이 환자의 인생에 영향을 끼치는 방식은 현병력에서 적절히 기록된다.

⑦ 망상들은 기괴할 수 있고

⑧ 외부의 조절에 대한 신념을 포함할 수 있다.

⑷ 망상들은

① 피해망상적 또는

② 편집증적,

③ 과대망상적,

④ 신체망상적,

⑤ 죄책망상적,

⑥ 허무망상적 또는

⑦ 색광증적 주제들을 가질 수 있다.

⑧ 관계사고 및 영향사고(idea of influence) 또한 기술 되어야 한다.

☞ 관계사고(idea of reference)의 예들은 TV나 라디오가 환자에게 또는 환자에 대해서 얘기한다는 환자의 신념을 포함한다.

☞ 영향사고(idea of influence)의 예들은 환자의 행위의 일부측면을 조종하는 다른 사람 또는 힘에 관련된 신념들이다.

 

사례) 대학을 중퇴하고 낮은 수준의 일을 단지 파트타임으로 하고 고도로 성공한 가족들과 함께 살고있는 젊은 정신분열병 환자가 자신이 메시아라고 믿었다. 그는 자신이 힘들어하고 있고 직업적인 성공을 하지 못한 것이 자신의 진정한 본질이 나타내어지기까지의 단순한 신의 시험이라고 전적을 확신했다. 그가 호전되어감에 따라 질문을 받으면, 그는 선택을 받았다고 하고, 그러나 더 질문을 받으면, 그가 틀렸을 조금의 가능성을 인정했다. 임상상태가 가장 좋았을 때, 그는 그가 메시아라는 가능성에 대해서는 입을 다물었고 단지 확실하지 않고 말했다.

 

6. Sensorium and cognition(감각과 인지)

 

⑴ 정신상태검사의 이 부분에서는

① 기질적 뇌기능과

② 환자의 지능,

③ 추상적 사고능력, 그리고

④ 병식과 판단의 수준을 평가하기 위해 노력한다.

⑵ MMSE는 거시적으로 인지 기능을 평가할 수 있도록 고안되었다.

① orientaion,

② memory,

③ calculation,

④ reading and writing capacity,

⑤ visuo-spatial ability,

⑥ language를 평가한다.

; 환자는 이러한 항목에 대해 양적인 평가를 받는데, 총점은 30점이다. 인지적 장애를 판단하는, 가장 많이 쓰이는 간단하고도 빠른 방법

 

1) Consciousness(의식)

⑴ 의식장애는

☞ 보통 기질적 뇌손상을 가리킨다.

⑵ 의식의 혼탁이란 용어는

① 환경에 대한 전체적으로 감소된 자각을 기술한다.

② 환자는 환경의 자극에 대한 주의력을 유지할 수 없거나 또는 목적지향적 사고 또는 행동을 유지할수 없을 수도 있다.

③ 의식의 혼탁 또는 둔화는 흔히 고정된 의식 상태가 아니다. 전형적인 환자는 주변환경의 자각 수준에 변동(fluctuation)을 나타낸다.

⑶ 비록 그 역은 꼭 진실일 필요가 없지만, 의식 변용 상태(altered state of consciousness)를 가진 환자는 종종 일부 지남력의 장애를 보여준다.

⑷ 환자의 의식수준을 기술하는데 사용되는 일부 용어들은

혼탁, 기면, 혼미, 혼수, 기면성, 청명성, 그리고 둔주 상태이다.

 

2) Orientation & Memory(지남력과 기억)

⑴ 지남력 장애들은 전통적으로

→ 시간, 공간, 사람에 따라 나뉘어진다.

→ 어떤 손상이라도 보통 이 순서대로 나타난다(즉, 시간감각이 공간감각보다 먼저 손상받는다).

→ 마찬가지로 환자가 좋아짐에 따라서 손상은 역순으로 좋아진다.

⑵ 환자들이 날짜와 시간을 비슷하게 맞출 수 있는가를 결정하는 것이 필요하다.

① 덧붙여서, 만약 환자들이 입원해 있다면, 그들은 그들이 얼마나 오래 그곳에 있었는지를 아는가?

② 환자들은 그들이 현재에 적응된 것처럼 행동하는가?

③ 환자의 공간 지남력에 대한 질문들에서 그들이 병원의 이름과 위치를 정확하게 말할 수 있는 것만으로는 불충분하며, 그들은 또한 그들이 어디에 있는가를 아는 것처럼 행동하는 것이 중요하다.

④ 사람에 대한 지남력을 평가할 때 면담자는 환자들에게 그들 주변사람들의 이름을 아는지 그리고 그사람들과의 관계에서 그들의 역할을 이해하는가를 물어본다.

⑤ 그들은 검사자가 누구인지 아는가?

⑥ 환자들은 단지 가장 심한 경우에 그들 자신이 누구인지를 모른다.

 

사례) DT상태에 있는 1995년 California hosp에서 검사받은 적이 있는 42게 알코올 중독인 남자환자에게 날짜와 그가 있는 곳을 물었다. 그는 “난 1996년 Kansas City의 길모퉁이에 내일에만 신경쓰며 서있습니다. 당신은 당신 일에나 신경을 쓰는게 어떻소?”

 

⑶ 기억기능들은 전통적으로 네 영역으로 나누어졌었다.

① 최근기억(recent memory),

→ 최근기억은 환자들에게 그들의 식욕에 대해서 묻고나서 아침 또는 전날 저녁으로 뭘 먹었는가를 물어봄으로써 검사할 수 있다.

→ 환자들은 이 시점에서 그들이 면담자의 이름을 회상할 수 있는지 질문을 받을 수도 있다.

② 즉각적인 보존과 회상(immediate retention & recall),

→ 환자들에게 육위수(six digit)를 앞으로 그리고나서 뒤로 반복하라고 한다.

③먼기억(remote memory),

→ 환자들에게 나중에 입증될 수 있는 그들의 아동기에 대한 정보를 물어본다.

④최근과거기억(recent memory),

→ 환자들에게 과거 몇달 전으로 부터 중요한 사건들을 회상하라고 한다.

⑷ 종종 기질적 정신증후군에서는

→ 최근 또는 단기 기억이 맨 먼저 손상되고 그리고 먼 또는 장기 기억이 나중에 손상된다.

⑸ 만약 손상이 있다면

① 손상에 대처하거나 또는 손상을 숨기기 위해서 어떤 노력들을 했나?

② 부정(denial), 작화증(confabulation), 파국반응(catastrophic reaction) 또는 우원성이 결손을 숨기기 위해 사용되는가?

③ 기억소실에 대한 반응들은 잠재적인 진단들과 대처기전들에 대한 중요한 단서들을 제공한다.

④ 예를 들면 기억손상이 있는 것처럼 보이지만 사실은 우울한 어떤 환자가 치매에 의해 이차적으로 기억소실이 있는 환자보다 기억소실에 대해서 몹시 염려할 가능성이 더 많다. 의사는 파국화 반응이 있는지를 결정해야 한다.

 

사례) 40세의 만성 알코올 중독인 MSE 상 남자가 그의 아내가 막 자동차 사고를 당했으며 그는 그녀를 보러 다른 병원에 가야 한다며 광폭하게 병원에서 나가기를 원했다. 그는 확신하고있었고 적절한 공포스런 걱정을 하면서 이야기 했다. 적어도 환자에게는 그 이야기가 진실이었다. 사실 그의 아내는 15년 전에 죽었다. 환자는 직원들이 그의 아내는 수 년전에 죽었다는 진실을 직면을 시켰음에도 불구하고 반복해서 같은 이야기를 하였다. 그는 새로운 기억을 등록할 수 없었기 때문에 다른 사람의 주장에 전혀 영향을 받지 않았다. 비록 고르지는 못했지만 그는 계속해서 그의 아내의 응급상황에 관한 이야기를 회상할 수 있었다.

 

⑤ 작화증(기억이 손상됬을 때 무의식적으로 그릇된 대답을 만드는 것)은 기질적 정신증후군과 가장 가깝게 연관되어 있다.

 

3) Concentration and Attention(집중력과 주의력)

⑴ 어떤 환자의 집중력은 다양한 이유로 손상될 수 있다.

① 기질적 뇌질환,

② 불안,

③ 우울증, 그리고

④ 환청같은 내적 자극들, 이 모든 것들이 집중력의 손상에 기여할 수 있다.

 

⑵ 100에서 연속적으로 7씩 빼는 것은 완전한 집중력과 인지능력 두 가지가 요구되는 단순한 작업이다. 이 검사는 환자에게 100에서 7을 빼고 계속 7씩 빼라고 요구함으로써 수행된다. 만약 환자가 7씩 뺄 수 없으면 3씩 빼는 걸 시도하라. 4*9, 5*4처럼 작업이 더 쉽게 수행될 수 있는가?

⑶ 검사자는 반드시 불안, 기분 또는 의식의 어떤 장애, 또는 학습부족이 집중력의 어려움에 그 책임이 있는지를 항상 평가해야 한다.

 

사례) 48세의 bipolar disorder 남자환자는 most recent episode 동안 강한 grandiose, psychotic ideas를 가지고 있었다. 그는 특정한 횟수만큼 어떤 고속도로를 이용하도록 해서 다른 사람들은 길을 떠나게 함으로써 LA의 교통을 통제할 수 있다고 확신하고 있었다. manic episode가 끝나고 바로 뒤따라온 depressive episode 동안 환자는 manic episode 동안에 했었던 사고내용에 대해서는 상세한 부분을 기억하지 못 했다. 후에 그가 euthymic해졌을 때 그는 몇몇 흐린 기억만을 해냈다. 일년 뒤 환자 스스로가 이전 episode의 psychotic plan을 아주 자세하게 기억하고 기술함으로써 새로운 hypomanic episode의 시작을 알렸다.

 

4) Reading and Writing(읽기와 쓰기)

→ 환자에게 문장(예, “눈을 감아라”)을 읽고, 문장에 적힌 대로 하도록 요청해야 한다. 또한 환자에게 단순하지만 완벽한 문장을 쓰도록 요청해야 한다.

 

5) VIsuospatial Ability(시각-공간적 능력)

→ 환자에게 시계나 맞물린 오각형 등의 그림을 베껴보라고 요구한다.

 

6) Abstract Thought(추상적 사고)

⑴ 추상적 사고는

→ 개념을 다루는 환자의 능력이다.

⑵ 환자들은 그들이 사고를 개념화하거나 다루는 방식의 장애들을 나타낸다.

① 환자들은 사과와 배 또는 眞實과 美 사이의 유사점들처럼 유사점들을 설명할 수 있는가?

② “구르는 돌에는 이끼가 끼지 않는다”같은 단순한 격언들의 의미가 이해되는가?

③ 대답들은 구체적(의미를 설명하기 위해 특정한 예를 드는것)이거나 또는 과도하게 추상적(너무 일반화된 설명을 하는 것)일 수 있다.

==> 대답들의 적절함과 대답하는 방식은 기록되어야한다.

⑶ 파국반응(catastrophic reaction)에서 뇌손상환자들은

→ 극단적으로 감정적이 되고 추상적으로 사고할 수 없다.

 

 

* Mental Status Examination에서 abstract thinking을 조사할 수 있는 검사방법과 구체적인 질문내용을 쓰고, 그 증상이 나타날 수 있는 질환을 4가지 이상 보기를 드시오.

① similarities & differences : 사과와 배의 공통점과 차이점은?

② the meaning of proverbs : 구르는 돌에는 이끼가 생기지 않는다는 속담의 의미는?

③ 나타날 수 있는 질환

impoverishment(흥미없음), cultural deprivation, delirium, dementia,

substance-induced intoxication, schizophrenia

 

7) Information and Intelligence(정보와 지능)

⑴ 만약 가능성있는 기질적 뇌손상이 의심된다면, 의사는 10달러로 6달러 37센트를 지불한 후 잔돈을 헤아리는 것같은 정신적 작업에 몹시 힘이 드는가에 대해서 질문할 수 있다. 만약 이 작업이 너무 힘이 들면 좀 쉬운 문제들 (5센트 짜리 동전 몇개가 있으면 1달러 35센트가 되는가 같은)로 대신 할 수 있다. 환자의 지능은 어휘와 지식의 총량에 관계있다(예, 뉴욕에서 파리까지의 거리, 미국의 대통령들).

⑵ 환자의 교육수준(정규 및 독학) 그리고 사회경제상태를 반드시 고려하여야 한다. 정규교육 또는 광범위한 정보가 없음에도 환자가 어렵거나 복잡미묘한 개념들을 잘 다루는 것은 환자의 지능을 반영할 수 있다.

⑶ 결과적으로 검사자는

① 환자의 지적 능력과

② 환자가 기본적인 재능 수준에서 기능을 할 수 있는가를 평가하는 시도를 한다.

⑷ 질문들이 환자의 교육적 그리고 문화적 배경에 관계가 있어야 환자 지능에 대해서 정확한 상황파악을 할 수 있다.

 

7. Impulsivity(충동성)

 

⑴ 환자가 성적, 공격적, 그리고 다른 충동들을 조절할 수 있는가? 충동조절의 평가는

→ 사회적으로 적절한 행동에 대한 환자의 자각을 확인하는데 중요하고 그것은 자신과 타인들에 대한 환자의 잠재적 위험에 대한 방책이다.

⑵ 환자들은 ① 기질적 정신질환 때문에 이차적으로 충동을 조절할 수 없을 것이고

② 다른 환자들은 정신병에 이차적으로, 그리고 다른 환자들은

③ 인격장애에서 관찰되는 것처럼 만성적인, 성격적 결함의 결과로 충동을 조절할 수 없을 것이다.

⑶ 충동조절은 환자의 최근 병력에서의 정보와 면담 동안에 관찰된 행동으로부터 평가될 수 있다.

 

8. Judgment and Insight(판단력과 병식)

 

1) Judgment(판단력)

⑴ 병력청취의 과정동안 검사자는 사회적 판단(social judgment)에 대한 환자의 능력의 많은 측면들을 평가할 수 있어야 한다.

⑵ 환자는 자신의 행동에 대한 있음직한 결과를 이해하는가 그리고 그 이해에 의해 환자는 영향을 받는가? 판단검사의 한 예는 가상의 상황에서 자신이 무엇을 했겠는가에 대한 환자의 예상을 포함한다. 예를 들면 “만약 당신이 만원의 극장에서 연기냄새를 맡았다면 당신은 무엇을 했겠는가?”라고 환자에게 질문할 수 있다.

 

 

 

2) Insight(병식)

⑴ 병식은

→ 그들이 아프다는 환자들의 자각과 이해(awareness and understnding)의 정도에 관한 것이다.

⑵ 환자들은

① 그들의 질병에 대한 완전한 부정을 나타낼 수도 있고 또는

② 그들이 아프다는 걸 어느정도 자각하면서도 타인들, 외부 요인들 또는 심지어 기질적 요인들 탓으로 돌릴 수도 있다.

③ 환자들은 자신이 아프다는 걸 인정할 수도 있지만,

④ 그들은 그것을 그들 내부의 알지 못하는 또는 신비한 무언가의 탓으로 돌릴 수도 있다.

⑤ 지적 병식(intellectual insight)은 환자들이 그들이 아픈 걸 부분적으로 인정할 수 있고, 그들이 적응하는데 실패한 것은 부분적으로는 그들 자신의 불합리한 느낌 때문이라는 것을 인정할 수 있을 때 존재한다. 그러나 지적 병식의 중요한 한계는 환자들이 그 지식을 미래의 경험을 변화시키는데 적용시킬 수 없다는 것이다.

⑥ 진정한 정서적 병식(true emotional insight)은 환자들이 자신의 동기와 깊은 느낌들을 자각하고 그것이 그들의 인격 또는 행동 방식을 변화시킬 때 존재한다.

 

사례) 18세 남자 환자가 자신이 TV 시리즈인 Star Trek에 나오는 Enterprise같은 우주선에 있는 computer의 통제를 받는다고 믿으며 응급실로 왔다. 그는 그의 모든 사고, 행동, 감정이 수 광년 떨어진 곳에 있어서 아무도 찾아내지 못하는 우주선의 board에 programm되고 있다고 확신하고 있었다.

 

병식 수준(level of insight)의 요약은 다음과 같다. ☆

1. 질병의 완전한 부정

2. 아프고 도움이 필요하다는걸 약간 자각하지만 동시에 그것을 부정하는 것

3. 아픈걸 자각하지만 그것은 타인들, 외부의 요인들, 또는 기질적 요인들 탓으로 돌리는 것

4. 질병이 환자 내부의 알려지지 않은 무엇때문이라는 자각

5. 지적병식

→ 환자가 아프고 사회적 적응에 있어서 증상들 또는 실패들이 환자 자신의 특정한 불합리한 느낌 또는 장애때문이라는 것을 인정하면서도 미래의 경험들에 그 지식을 적용시키지 않는 것

6. 진정한 정서적 병식

→ 환자 내부의 동기와 느낌들 그리고 환자의 인생에서 중요한 사람들에 대한 정서적 자각. 이것은 행동의 근본적인 변화를 가져올 수 있다.

 

9. Reliability(신빙성)

 

⑴ 보고의 정신상태 부분은 환자의 신빙성과 자신의 상태를 정확하게 보고 할 수 있는 능력에 대한 검사자의 인상들로 끝을 맽는다. 이것은 환자의 진실성 또는 정직성에 대한 검사자의 인상을 포함한다.

⑵ 예를 들면 만약 환자가 중요한 활동성물질남용 또는 환자가 알기로 나쁘게 반영될 수 있는 환경들(예, 법적문제)에 대해서 솔직하다면 검사자는 환자의 신빙성을 좋다고 평가할 수 있다.

 

3. PSYCHIATRIC REPORT(정신의학적 보고서)(9판)

 

⑴ 정신과적 병력, 정신상태검사로부터 얻은 소견을 자세하게 기록하는 것

⑵ 양성 증상과 음성 증상, 정보에 대한 해석 등이 모두 기록되어야 한다.

⑶ 필요한 진단 방법, 자문 의뢰 여부, 포괄적인 신경학적 진단 도구가 필요한가?, 심리학적 테스트가 필요한가?, 정신역동적 요소 등에 대한 중요한 의문이 제기되어야 함

⑷ DSM-IV-TR에 근거한 진단이 포함- 5 axis

⑸ 치료 계획, 예후에 대한 언급 포함

⑹ table 7.1-9

 

4. PRACTICAL ASPECTS OF THE PSYCHIATRIC INTERVIEW

(정신의학적 면담의 실제)

 

1. Session Length(면담 시간)

 

⑴ 첫 상담은 상황에 따라서 30분에서 한 시간 정도걸린다.

⑵ 정신병적이거나 내과적으로 아픈 환자의 면담은

→ 면담이 환자에게 힘이 많이 들기 때문에 짧게 한다.

⑶ 응급실에서는(9판)

① 면담 시간이 다양하다.

② 첫 면담은 더 긴 경향이고, 이후에 지속되는 치료적인 면담의 시간은 다양하다.

⑷ 미국 신경정신의학 위원회에서는

→ 정신의학의 구두시험시 정신과 진찰에 30분을 부여한다.

⑸ 환자의 약속시간 관리는

→ 인격과 대처coping의 중요한 측면을 드러낸다.

① 대부분은 환자들이 약속시간 수분전에 도착한다.

② 불안한 환자는 30분정도 일찍 도착한다.

③ 만약 환자가 너무 일찍 도착하면 의사는 그 이유를 찾을 필요가 있다.

④ 상당히 늦는 환자는 다른 잠재적인 문제들을 제기한다.

i) 처음 늦었을 때 면담자는 환자의 설명을 듣고 만약 지각이 환자가 어쩔수 없는 상황 때문이었다면 동정적으로 반응해도 좋다.

ii) 환자가 “나는 약속에 대한 모든 것을 잊었어요”라고 한다면 이것은 병원에 오는 데 대한 뭔가가 환자를 불안하고 불편하게 한다는 증거이고 더 파헤쳐 볼 필요가 있다.

iii) 정신과의사는 직접적으로 “당신은 오늘 오시고 싶지 않으셨읍니까?”라고 물을 수도 있다. 만약에 대답이 “예”라면 의사는 환자가 꺼리는 데 대한 가능성있는 이유를 찾기 시작해야 한다. 만약에 대답이 “아니요”라면 아마도 늦은 이유를 직접적으로 묻는 것을 그만두고 단지 환자의 얘기에 귀기울이는 것이 가장 좋을 것이다.

iv) 조심스럽게 경청함으로써 정신과의사는 환자가 아마도 알지 못하는 주제를 발견할 수 있다. 그 주제들은 환자가 경험하는 이상으로 잘 이해하려는 의사와 환자에 의해 파헤쳐질 것이다.

⑹ 정신과의사의 시간 관리는 또한 면담의 중요한 요소이다.

① 시간에 관하여 부주의함은 환자에 대한 관심이 부족함을 나타낸다.

② 만약 정신과의사가 불가피하게 면담에 늦으면, 환자를 기다리게 한데 대한 유감을 표현하는 것이 적절하다.

 

 

2. Seating and Arrangement of Office(좌석 배정과 면담실 배치)

 

⑴ 진료실에서의 의자 배열방식은

① 두 의자가 대략 같은 높이면 어느 한 쪽을 내려다보지 않을 것이다.

② 대부분의 정신과의사는 환자와 의사 사이에 아무런 가구가 없이 의자를 두는 것이 바람직하다고 생각한다.

③ 만약 방에 여러 개의 의자가 있으면 의사가 자신의 의자를 지적하고 나서 환자에게 가장 편안한 의자를 고르도록 한다.

⑵ 편안하고 기분좋은 불빛 아래에서 평가를 한다. 의사가 책상 뒤에 앉지 않는 것이 rapport 형성 에 유리하고 더 잘 관찰할 수 있다. 면담실을 개인 취향이 드러나지 않게 할 필요는 없지만 화려한 방꾸밈은 환자의 시선을 분산시킬 수 있다. 일찍 온 환자들을 위한 편한 대기실도 필요하다.

⑶ 정신과의사는 환자에게 전혀 알려지지 않을 수는 없고 진료실은 환자에게 의사에 대해 많은 이 야기를 해준다.

☞ 진료실의 색깔, 벽에 걸린 그림과 면허증, 가구, 나무들 그리고 인물 사진들 - 이 모든 것들이 직접 말로는 표현되지 않는 방식으로 의사를 묘사한다.

☞ 환자들은 자주 왜곡되든 그렇지 않든 의사의 사무실에 대해 반응한다, 그리고 어떤말이라도 주의 깊게 듣는 것은 의사가 환자를 더욱 잘 이해하는데 도움이 된다.

⑷ 환자들은 웃옷과 넥타이를 착용한 남자 의사들에게 그렇지 않은 사람들보다 더 긍정적으로 반응한다는 연구들이 있다. 여의사의 옷에 대한 연구는 없지만, 추정해 전문가다운 옷차림에 의해 아마도 긍정적 반응이 유도될 것이다.

 

3. Types of Interventions(개입 유형)(9판)

 

⑴ 정신과의사는 면담 동안 질문하는 것 이외에 feedback, 정보, 안심 등을 제공하고 환자의 말에 정서적으로 반응한다. 정신과 의사의 얼굴 표정과 자세 등도 환자에게 정보를 제공한다. 정보 흐름과 rapport를 늘리느냐 줄이느냐에 따라 “supportive" 또는 “obstructive"한지 구분 가능하다.

⑵ neutrality : 치료자가 반응하지 않는 로봇처럼 되라는 것이 아니라 환자의 정신내적 갈등에서 한편에 치우치지 말라는 의미이다.

 

4. Ending the Interview(면담 종료)(9판)

 

: 면담 종료시 정신과의사는 환자에게 예비적이라도 impression과 suggestion을 제공해야 한다. 의사를 처음 만난 환자는 걱정을 하는데 그들이 미쳤는지, 문제가 잘 이해되었는지, 판단이 내려졌는지, 그리고 가장 중요하게는 도움을 받을 수 있는지 등이 그것이다. 비록 환자들은 이야기 하는 것만으로도 상당히 안심하게 되겠지만, 그러한 공포들을 명백히 드러내게 하고 유용한 치료법에 대해 이야기해주어야 현실적인 위로가 된다. 면담을 마칠 때는 follow-up에 대해 환자에게 이야기하고 정서적으로 혼란한 환자의 경우 면담실을 나가기 전에 정리할 수 있는 시간을 주어야 한다. 예를 들어, “아직 말하기 고통스럽다는 것을 알겠습니다. 곧 면담을 마쳐야 하는데 내가 impression을 이야기하고 다음에 어떻게 하는 것이 가장 좋을까에 대해 생각나는 것을 말하겠습니다”라고 한다.

 

5. Note Taking(필기)

 

⑴ 법적, 의학적 이유로 각 환자의 충분한 치료 기록은 반드시 보존되어야 된다.

① 환자기록은 또한 정신과의사의 기억을 도운다.

② 각 면담자는 기록 보존의 체계를 확립하고 어떤 정보를 기록할 것인가를 결정해야한다.

③ 많은 정신과의사들은 병력자료를 유도해낼 수 있는 처음 몇번의 session 동안에 상당히 완전한 기록을 만든다.

④ 이 시기 후에 대부분의 정신의학자들은 단지 새로운 병력, 환자의 인생에서 중요한 사건, 약 처방, 꿈, 그리고 환자 경과에 관한 일반적인 설명을 기록한다.

⑤ 일부 정신과의사들은 특정한 환자들에게는 상세한 경과 기록(말 그대로의 기록)을 보존한다. 그들은 그들이 그 session에서 기억하는 한 많은 것을 session 후에 즉시 기록한다.

⑥ 경과 기록은 치료 방향 결정을 더욱 쉽게하고(전이나 역전이에 관해서) 놓쳤을 지도 모르는 의미를 찾기 위해 되돌아가는 것도 더욱 쉽게 한다.

⑦ 경과 기록은 만약 정신과의사가 어떤 특별한 session의 정확한 진술을 필요로 하는 지도감독자supervisor나 자문의뢰자consultant와 함께 일한다면 또한 도움이 될 것이다.

⑵ 대부분의 정신의학자들은 필기가 청취능력을 떨어뜨리기 때문에 session 동안에 집중적인 기록은 권하지 않는다.

 

* supervision을 위해서 하는 intensive note taking이 미치는 영향? ☆

① 치료자-환자간의 무의식적, 비언어적 의사소통에 주의를 집중하는 것이 방해받는다.

② paranoid pt에게 의심을 살 수 있다.

③ 불안한 환자는 치료자도 자신과 같은 자신이 없는 사람이라고 생각할 수 잇다.

④ 적는 내용에 신경을 쓰고 오해할 수 있다.

⑤ 환자의 입장에서 치료자가 자신을 잘 못 파악하고 있다고 오해할 수 있다.

⑥ 치료자가 환자에 대한 역전이의 결과로 기록만을 고집할 수 있다.

⑦ 환자가 치료자의 기록을 자신에 대한 관심이 높은 것으로 파악할 수 있다.

 

⑶ 그러나 어떤 환자들은 면담 동안 기록하지 않으면 화를 낼 수도 있다.

① 그들은 그들의 설명이 중요하지 않아서 기록되지 않는다거나 의사가 그들에게 관심이 없다는 것을 두려워할 것이다.

② 아마도 session 동안에 기록하지 않는 것은 의사의 실제적인 청취에는 무관하므로 환자 입장에서 이런 느낌이 든다면 심각하게 받아들여지지 않는데 대한 공포를 더 잘 이해하기 위해서 더 깊이 조사되어야 할 것이다.

⑷ E-mail : 많은 정신과의사가 환자와 이메일을 사용하고 있다. 전화 통화에 비해 빠르고 간결하고 덜 파괴적이므로 전화에 비해 더 자연스럽고 간편하지만 치료의 일부로 간주되기 때문에 법정에서 고려 대상이 된다.(9판)

 

6. Stress Interview(스트레스 면담)(9판)

 

: 일부 환자들은 감정을 표현하는데 불충분하게 표현하거나 단조롭게 반복하기만 한다. apathy, indifference, emotional blunting은 personality problem을 논의하는데 도움이 되지 않으므로 이러한 환자들은 probing, challenging, confrontation 등을 통해 feeling을 일으키게 한다. 예를 들면, hysteric의 la belle indifference 를 anxiety로 바꾸어 환자가 conflict를 상의하게끔 불편을 경험하게 한다.

 

7. Follow-Up Interview(추적 면담)

 

⑴ 차후의 면담은

① 환자로 하여금 첫 면담에서 제공된 오보를 고치게 해준다.

② 이차 면담은 환자에게 첫 면담에 대해서 어떻게 생각하는지 그리고 그 경험에 대한 반응을 물어봄으로써 시작하는 것이 도움이 된다.

③ 이 기술의 다른 변형은 “흔히 사람들은 떠난 후에야 그들이 토론하고 싶었던 것들을 생각하지요. 당신은 어떤 생각이 들었읍니까?”라고 말하는 것이다.

⑵ 정신의학자들은 그들이 환자에게 다른 사람과 면담에 대해서 토론해봤냐고 물었을 때 종종 가치있는 것을 알게 된다.

→ 만약 환자가 그렇게 했으면, 그 대화의 상세한 내용과 누구와 얘기했는가 하는 것을 분명히 해야 한다.

⑶ 어떤 주제들이 두번째 면담까지 연기되는 것이 가장 좋은가에 대해 정해진 규칙은 없다. 일반적으로 의사에 대한 환자의 편함과 친밀함이 증가할수록 그들은 그들 인생의 마음 깊숙한 이야기(details)를 잘 드러낼 수 있다.

 

5. INTERVIEWING SPECIAL TYPES OF PSYCHIATRIC PATIENTS(개별 유형의 정신과 환자와 면담하기)

 

1. Psychotic Patients-9판-

 

⑴ 정신병 환자의 경우 명확하고 논리적인 사고가 어렵다. 집중력도 손상되어 있고 망상이나 환청에 주의가 분산되어 있기도 하다. 정신병 환자는 잘 놀라고 경계심이 많다. 그러므로 정신병 환자의 면담시에는 더 집중적이고 구조화된 면담이 필요하다. 개방형 질문이나 긴 침묵은 더 disorganizing 시킨다. 짧은 물음이 좋고 추상적 반응이나 가설적 추측을 묻는 질문은 피하는 것이 좋다.

⑵ 환각이 있는 경우 misperception의 형태를 물어본다. 환청의 경우 내용, 문맥, 볼륨, 선명도, 반응 등을 물어본다. 진성 환각과 착각, hypnagogic, hypnopompic, vivid imaging 등을 구분한다.

⑶ 망상이 있는 경우 대부분 주위 사람들과의 불신으로 정신과적 평가를 위해 내원하고 검사자에게 도 같은 태도를 취하기 쉽다. 믿느냐, 믿지 않느냐를 표시내지 않고 망상에 대해 이야기하고 신중하지 못한 정신과 용어 사용은 도움이 되지 않는다.

⑷ 편집 망상이나 높은 수준의 의심을 가지고 있는 경우 존중하면서도 거리를 두고 형식을 갖춰 면담하는 것이 좋다. 안심시키려는 노력은 의심을 산다. 환자의 망상적 믿음에 의사도 포함될 수 있다는 것을 명심하고 직접적으로 물어본다.

⑸ 사고 과정의 장애는 의사소통의 장애를 가져온다. 짧고 집중적이고 구조적인 질문을 한다. 환자가 하지 못하는 organization을 제공할 필요가 있다.

 

2. Depressed and Potentially Suicidal Patients-9판-

 

⑴ 우울한 환자들은 집중하지 못하고 명확하게 생각하지 못하며 자발적으로 이야기하지 않는다. 또한 사고와 지각의 왜곡을 일으킨다. 일부 우울증 환자에게는 좀더 forceful, directive한 태도가 필요하다. 오랜 침묵이 도움 되는 경우는 거의 드물고 반복적인 질문이 필요하다. 반추적인 환자는 중단하게 하고 다시 교정해주는 것이 필요하다.

⑵ 모든 환자에게 자살에 대한 질문을 해야 하고 우울한 환자에게서는 더 충분히 질문한다. 자살 사고 이외에 자살 의도, 계획, 방법, 결과 등에 대해 질문하고 의사는 편안하게 간략하고 직접적인 질문을 한다. 자살에 대한 질문이 자살의 위험을 높이지는 않는다. 반대로 환자는 혼자 힘들게 싸우고 있던 고통스런 생각을 개방적으로 논의함으로써 안정될 수 있다.

 

3. Agitated and Potentially Violent Patients-9판-

 

⑴ 폭력과 공격성의 위험 ↑

① coexistence of diminished judgment

② increased impulsivity

③ paranoid thinking

④ alcohol, CNS stimulant intoxication

⑤ delirium

⑥ paranoid psychoses

⑦ manic state

⑵ 폭력적인 잠재성이 있는 환자를 맞닥뜨린 경우

: 위해 가능성을 제한하고 행동을 견제하면서 검사하고 치료를 제공한다.

⑶ 폭력의 전구 증상으로 psychomotor agitation이 선행된다. 대부분 남자들로 초조하게 걸어다니기 시작하면서 주먹으로 벽을 치고 목소리가 커지며 위협적으로 변한다. temporal artery가 두드러진다. 이러한 증상은 흔히 신체적 폭력이 발생하기 30-60분전부터 지속된다. 그러므로 폭력이 발생하기전에 개입할 window가 된다.

⑷ 폭력의 위험을 줄이는 몇 단계들

① 면담은 조용하고 자극적이지 않은 환경에서 이루어져야 한다.

② 의사 환자 모두 편안함을 느낄 정도의 공간이고 방을 나가는데 물리적인 장애가 없어야 한다.

③ 면담 동안 의사는 환자가 위협으로 받아들일만한 행동- 환자 주위에 서 있거나 응시하거나 허락없이 접촉하는 경우-을 하지 않도록 노력해야 한다.

④ 의사는 평가에 필수적인 질문을 하고 협상하거나 위협적이거나 으스대는 태도를 취해서는 안된다.

⑤ 무엇보다도 의사가 전문적인 평가를 수행하는데 안전하다고 느껴야 한다. 환자가 위협하는 경우 면담을 중단하고 chemical restraint가 의사, 환자를 보호하기 위해 필요할 수 있다.

 

4. Patients Who Lie-9판-

 

⑴ 환자들이 거짓말을 하는 경우

① 기억 장애

② 사실이 아니지만 emotionally true의 경우

③ secondary gain을 위해

④ 저명한 외부 이득이 없어도 sick role을 위해

⇒ 정신병리는 생물학적 지표가 없으므로 환자의 보고가 정직하다고 믿고 평가가 이루어지나 경험이 많은 경우 내적인 미묘한 불일치, 내적 비영속성 등을 알아차릴 수 있다.

⑵ 환자의 거짓말을 믿는 것이 전문가적 실패를 뜻하는 것은 아니다. 정신과의사는 정신병리를 발견하고 이해하며 치료하는 것이지 거짓말 탐지기가 아니다. 정신의학의 실제에서는 어느 정도의 의심이 필수적이지만 절대로 속지 않으려는 의사는 치료 작업이 불가능할 정도의 과장된 의심을 가지고 환자를 접근하게 될 수도 있다.

 

5. Empathy-9판-

 

⑴ 진단적 면담도 종종 환자에게 상당한 위안이 된다. 의문투성이고 가끔씩 놀라게 하던 증상들이 의학적으로 이해되고 기이한 행동도 합리적으로 이해된다. 이러한 지적인 이해와 더불어 중요한 것이 emotional understanding이다. empathy는 정신의학에서 필수적이다.

⑵ empathic statement는 환자-의사 관계를 강화하는데 매우 중요하지만 파괴적일 수도 있다. empathic observation은 관찰뿐만 아니라 직관에서도 유래하기 때문에 의사 자신의 감정이 투사된 것이 아닌지를 명확히 할 필요가 있다. 특히 경계적인 환자의 경우 가정이 아니라 규정짓듯이 언급할 경우 침입적이고 위협적으로 느낄 수 있다. 환자가 불쾌한 감정에 대해 여전히 강하게 방어하고 있을 때 성급하게 empathic statement를 할 경우 도움이 되지 않는다. 대부분의 환자들은 자신들이 느끼는 것처럼 느끼는 사람을 찾기 보다는 자신의 감정을 이해하려고 노력하는 사람을 선호한다.

 

(이하 8판 내용인데 상식적으로 알아둬야할 것 같아서 그냥 둡니다.)

* 진단

 

☞ 진단적 분류는 미국정신의학협회의 DSM-IV에 따라 이루어진다. DSM-IV는 다섯 축(Axis)들로 구성된 다축분류체계(Multuaxial system)를 사용하는데 그 각각은 진단에서 다루어져야 한다.

 

Axis I.

→ 모든 임상 증후군(예; 기분장애들, 정신분열증, 범불안장애) 및 임상적 주목의 촛점들

Axis II.

→ 인격장애와 정신지체, 방어기제

Axis III.

→ 모든 내과적 또는 신체질환(예; 간질, 순환기 질병, 소화기 질병)

Axis IV.

→ 질환에 관계있는 정신사회적 스트레스요인들(이혼, 상해, 사랑하는 사람의 죽음)

☞ 1 (스트레스 요인이 있음)에서부터 6 (파국적 스트레스 요인들)까지 연속성을 가진 평가척도가 사용된다(1-6).

Axis V.

→ 그전 한해 동안 환자에 의해 나타난 최고 수준의 기능에 관계한다.(예; 사회적, 직업적, 심리적 기능)

☞ 90(최상의기능)에서 1(굉장히 손상된 기능)까지 연속성을 가진 평가척도가 사용된다(90-1).

 

* 정신역동적 공식화와 방어기제(Psychodynamic formulation and Defense Mechanisms)

 

⑴ 이것은 환자의 장애에 대해 제안된

☞ 심리적 영향들--환자 인생에서 현재 질환에 공헌한--또는 원인들의 요약이다.

⑵ 환자의 증상들을 결정하는데 관계있는

① 환경적 요인

② 인격적 요인들 그리고

③ 이 영향들이 환자의 유전적, 기질적, 그리고 생물학적 원인(makeup)과 어떻게 상호작용 했었는가를 기술한다.

④ 일차 및 이차이득들도 기술한다.

⑤ 환자에 의해 사용된 주요 방어기전들의 개요는 목록으로 만들어져야 한다.

 

* 치료계획 공식화

① 환자가 지금 정신과적 치료를 필요로 하는지 안하는지 그리고 만약 그렇다면

② 어떤 문제들과 표적증상들이 치료의 목표인지

③ 어떤 종류의 치료 또는 병용치료를 받아야 하며 그리고

④ 어떤 치료설정이 가장 적절해 보이는가를 기록해야한다.

☞ 예를 들면 검사자는 약처방의 역할, 입원 또는 외래환자치료, session의 빈도, 예상되는 치료기간, 그리고 정신치료의 유형(개인,집단, 또는 가족치료)를 평가한다. 특정한 치료목표들이 기록된다. 만약 입원이 추천되면, 의사는 입원이유들, 필요한 입원유형, 환자가 반드시 입원해야하는 긴급한 일, 그리고 예상되는 입원치료의 기간을 상술해야 한다. 의사는 또한 치료기간도 평가해야 한다.

☞ 만약 환자 또는 가족이 치료를 위한 권장사항을 받아들이려 하지 않고, 의사가 권장사항의 거부는 심각한 결과를 낳을 것이라고 생각한다면

→ 환자(또는 부모 또는 보호자)는 자신들에게 권장된 치료가 거부되었다는 것을 서류에 반드시 서명해야 한다.